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Vía RICA – Control de Cambios

Actualizado – Julio 2024

Recomendación #11

 

Modificado el título de la recomendación.

 

De:

No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunonutrición frente al empleo de suplementos orales estándares exclusivamente en el periodo preoperatorio

A:

No se recomienda la inmunonutrición frente al empleo de suplementos nutricionales orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio

Cambios en la introducción. Añadido más contenido.

De:

La inmunonutrición (IN) es un tema debatido desde los 90 del siglo pasado, sobre todo en el contexto de la cirugía del cáncer(1). Algunas revisiones y meta-análisis han demostrado los efectos beneficiosos de la IN sumando los resultados de ECAs en todo tipo de pacientes y examinando en conjunto todo el perioperatorio. Sin embargo, otros estudios no han encontrado beneficio añadido con el uso de IN sobre los suplementos estándar utilizando métodos similares(2).

Según la guía clínica de ESPEN sobre nutrición clínica y cirugía de 2017, se deben administrar fórmulas específicas con inmunonutrientes en el peri- o al menos en el postoperatorio a pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación intermedio (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network)(3). Y no hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio.
Continúan apareciendo meta-análisis en este sentido, con algunos resultados positivos comunes, con evidencias no siempre altas(4,5).

A:

La inmunonutrición (IN) es un tema debatido desde los años 90 del siglo pasado, sobre todo en el contexto de la cirugía mayor abdominal oncológica, debido a la heterogeneidad de los estudios relacionada con el tipo de cáncer, el estado nutricional, la dosis y el periodo en el que se realiza la intervención. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado que la administración perioperatoria de una formula enteral con una combinación de arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos puede reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias y la estancia hospitalaria(1,2). Este efecto ha sido demostrado fundamentalmente en pacientes desnutridos(2). Por el contrario, otros estudios no han encontrado un beneficio añadido con el uso de IN sobre los suplementos nutricionales orales estándar cuando se utiliza exclusivamente en el periodo preoperatorio(3,4).

Una reciente revisión que incluyó 29 estudios, demostró que la IN previa a una cirugía oncológica puede disminuir los marcadores inflamatorios y que el empleo de la IN fundamentalmente durante el periodo perioperatorio, disminuye las complicaciones infecciosas postoperatorias en las localizaciones esofagogástrica, pancreática, colónica y hepática (nivel de evidencia moderado). Los resultados en la duración de la estancia hospitalaria y en la mortalidad son controvertidos debido a factores de riesgo específicos asociados con estos eventos(5). No se observó beneficio del empleo de la IN en la cirugía del cáncer de vejiga(5).

Según las guías clínicas de ESPEN sobre nutrición clínica en cirugía de 2021, se debieran administrar formulas específicas con inmunonutrientes en el periodo perioperatorio o al menos en el postoperatorio de pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación B. Y no hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio (grado de recomendación 0)(6).

 

Cambios en las referencias. Añadidas referencias 2, 4 y 5. Eliminadas referencias 1 y 5.

 

De:

 

  1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36:11-48.
  2. Hegazi RA, Hustead DS, Evans Properative standard oral nutrition supplements vs im- munonutrition: results of a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014; 219: 1078-1087.
  3. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650.
  4. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, Büchler MW, Diener Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104: 1594- 1608.
  5. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A, Lobo The impact of preoperative immune modu- lating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal surgery for gastrointestinal cancer. Ann Surg 2019; 270: 247-256.

A:

  1. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, et al. Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104:1594-608.
  2. Yu K, Zheng X, Wang G, Liu M et al. Immunonutrition vs Standard Nutrition for Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jul;44:742-767.
  3. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Preoperative standard oral nutrition supplements vs immunonutrition: results of a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014;219: 1078-1087.
  4. Lee, S.Y.; Lee, J.; Park, H.-M.; Kim, C.H.; Kim, H.R. Impact of Preoperative Immunonutrition on the Outcomes of Colon Cancer Surgery: Results from a Randomized Controlled Trial. Surg. 2023, 277, 381–386.
  5. García-Malpartida K, Aragón-Valera C, Botella-Romero F, Ocón-Bretón MJ,  López-Gómez JL. Effects of Immunonutrition on Cancer Patients Undergoing Surgery: A Scoping Review. Nutrients 2023, 15, 1776.
  6. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 2021; 40: 4745-4761

Recomendación #65

Cambios en la introducción. Añadido más contenido.

De:

El bloqueo neuromuscular profundo es muy apropiado para la cirugía abdominal (abierta y laparoscópica) y para el paciente obeso. Mejora las condiciones del espacio quirúrgico durante la laparoscopia y facilita el uso de presiones intraabdominales bajas (<10-12 cm H2O) lo que conlleva probablemente mejores resultados postoperatorios. Se optimiza si se emplea durante toda la cirugía.(1-3) Para conseguirlo es crucial que exista una buena comunicación entre anestesiólogos y cirujanos.(4-5)

A:

Se considera que el bloqueo neuromuscular (BNM) profundo es muy apropiado para la cirugía abdominal (abierta y laparoscópica) y para el paciente obeso. Mejora las condiciones del espacio quirúrgico durante la laparoscopia y facilita el uso de presiones intraabdominales bajas (8-10 mm Hg), lo que conlleva mejores resultados postoperatorios. Asimismo, se optimiza si se emplea durante toda la cirugia(1-3). Díaz-Cambronero et al., en un estudio observacional multicéntrico(4), analizaron la factibilidad de intervenciones quirúrgicas colo-rectales, observando que en el 78% dichas intervenciones podían completarse de forma segura con una presión intraabdominal (PIA) de 8 mm Hg y con BNM profundo. Asimismo, estudios relevantes como el ECA PAROS(5), realizado para colectomías, con PIA de 5-7 mmHg (grupo intervención) y 12-15mmHg (grupo control), junto a BNM profundo (monitorización mediante conteo postetánico-PTC 3-5) mostró en el grupo intervención una estancia hospitalaria más corta, menos dolor y menor consumo de opioides. El ECA multicéntrico RECOVER(6) realizado en 2022 con pacientes intervenidos con cirugía laparoscópica colo-rectal,  mostró la diferencia entre los pacientes sometidos a PIA 8 mmHg y BNM profundo (recuento del tren de cuatro-TOF 1-2 y contaje postetánico-PTC 1-2) vs pacientes con PIA de 12 mm Hg y BNM moderado. Los de la rama de PIA baja, presentaron una puntuación de Calidad de Recuperación en el primer día postoperatorio significativamente mayor. Asimismo, los marcadores de hipoxia e inflamación y daños circulantes asociados disminuyeron significativamente. Además, los pacientes reportaron menores puntuaciones de dolor agudo y desarrollaron significativamente menos enfermedades infecciosas a los 30 días. No se evidenciaron diferencias en la aparición de otras complicaciones.

Para conseguirlo es crucial que exista una buena comunicación entre anestesiólogos y cirujanos.(7,8)

 

Cambios en las referencias. Añadidas referencias 4, 5 y 6.

 

De:

 

  1. Park SK, Son YG, Yoo S, Lim T, Kim WH, Kim JT. Deep vs. moderate neuromuscular bloc- kade during laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthe- siol. 2018;35(11):867-875.
  2. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, van Laarhoven CJ et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017:118(6):834-842.
  3. Fuchs-Buder T, De Roberts E, Braunaud L. Neuromuscular block in laparoscopic surgery. Minerva Anestesiol 2018;84(4):509-14.
  4. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, Ruíz de Adana-Belbel JC, Vazquez- Alonso E, Ramírez-Rodríguez JM et al. Recomendaciones sobre el uso de bloqueo neuro- muscular profundo por parte de anestesiólogos y cirujanos. Consenso AQUILES (Anestesia QUIrúrgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Rev Esp Anestesiol Reanim 2017;64:95- 104.
  5. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Gätke MR, Claudius C. Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 ;59(1):1-16.

A:

  1. Park SK, Son YG, Yoo S, Lim T, Kim WH, Kim JT. Deep vs. moderate neuromuscular blockade during laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):867-875.
  2. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, van Laarhoven CJ et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 017:118(6):834-842.
  3. Fuchs-Buder T, De Roberts E, Braunaud L. Neuromuscular block in laparoscopic surgery. Minerva Anestesiol 2018;84(4):509-14.
  4. Diaz-Cambronero O, Flor Lorente B, Mazzinari G, et al. A multifaceted individualized pneumoperitoneum strategy for laparoscopic colorectal surgery: a multicenter observational feasibility study. Surg Endosc.2019;33:252–260.
  5. Celarier S, Monziols S, Célérier B, et al. Low-pressure versus standard pressure laparoscopic colorectal surgery (PAROS trial): a phase III randomized controlled trial. Br J Surg. 2021;108:998–1005.
  6. Albers KI, Polat F, Helder L, Panhuizen IF, Snoeck MMJ, Polle SBW, de Vries H, Dias EM, Slooter GD, de Boer HD, Diaz-Cambronero O, Mazzinari G, Scheffer GJ, Keijzer C, Warlé MC; RECOVER Study Collaborators. Quality of Recovery and Innate Immune Homeostasis in Patients Undergoing Low-pressure Versus Standard-pressure Pneumoperitoneum During Laparoscopic Colorectal Surgery (RECOVER): A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2022 Dec 1;276(6):e664-e673. doi: 10.1097/SLA.0000000000005491. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35822730; PMCID: PMC9645538.
  7. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, Ruiz de Adana-Belbel JC, Vazquez-Alonso E, Ramirez-Rodriguez JM et al. Recomendaciones sobre el uso de bloqueo neuromuscular profundo por parte de anestesiologos y cirujanos. Consenso AQUILES (Anestesia QUIrurgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Rev Esp Anestesiol Reanim 2017;64:95-104.
  8. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Gatke MR, Claudius C. Neuromuscular blockade for optimizing surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59(1):1-16.

Recomendación #119

 

Modificado el título de la recomendación.

 

De:

La inmunonutrición parece recomendable en pacientes desnutridos sometidos a cirugía gastrointestinal por cáncer, por la disminución de complicaciones infecciosas, y un posible acortamiento de la  hospitalización.

A:

La inmunonutrición parece recomendable en pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor oncológica de la mayor parte de las localizaciones abdominales (No existe suficiente evidencia para su empleo en la cirugía del cáncer de vejiga)

Cambios en el nivel de evidencia.

De:

Bajo

A:

Moderado

Cambios en la introducción. Modificado contenido.

De:

La inmunonutrición (IN) es un tema debatido desde los 90 del siglo pasado, sobre todo en el contexto de la cirugía del cáncer(1). Algunas revisiones y meta-análisis han demostrado los efectos beneficiosos de la IN sumando los resultados de ECAs en todo tipo de pacientes y examinando en conjunto todo el perioperatorio. Sin embargo, otros estudios no han encontra- do beneficio añadido con el uso de IN sobre los suplementos estándar utilizando métodos similares(2).

Según la guía clínica de ESPEN sobre nutrición clínica y cirugía de 2017, se deben administrar fórmulas específicas con inmunonutrientes en el peri- o al menos en el postoperatorio a pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación intermedio (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network)(3). Y no hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio.

Continúan apareciendo meta-análisis en este sentido, con algunos resultados positivos comunes, con evidencias no siempre altas(4,5).

A:

La inmunonutrición (IN) es un tema debatido desde los años 90 del siglo pasado, sobre todo en el contexto de la cirugía mayor abdominal oncológica, debido a la heterogeneidad de los estudios relacionada con el tipo de cáncer, el estado nutricional, la dosis y el periodo en el que se realiza la intervención. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado que la administración perioperatoria de una formula enteral con una combinación de arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos puede reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias y la estancia hospitalaria(1,2). Este efecto ha sido demostrado fundamentalmente en pacientes desnutridos(2). Por el contrario, otros estudios no han encontrado un beneficio añadido con el uso de IN sobre los suplementos nutricionales orales estándar cuando se utiliza exclusivamente en el periodo preoperatorio(3,4).

Una reciente revisión que incluyó 29 estudios, demostró que la IN previa a una cirugía oncológica puede disminuir los marcadores inflamatorios y que el empleo de la IN fundamentalmente durante el periodo perioperatorio, disminuye las complicaciones infecciosas postoperatorias en las localizaciones esofagogástrica, pancreática, colónica y hepática (nivel de evidencia moderado). Los resultados en la duración de la estancia hospitalaria y en la mortalidad son controvertidos debido a factores de riesgo específicos asociados con estos eventos(5). No se observó beneficio del empleo de la IN en la cirugía del cáncer de vejiga(5).

Según las guías clínicas de ESPEN sobre nutrición clínica en cirugía de 2021, se debieran administrar formulas específicas con inmunonutrientes en el periodo perioperatorio o al menos en el postoperatorio de pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación B. Y no hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio (grado de recomendación 0)(6).

 

Cambios en las referencias. Añadidas referencias 2, 4 y 5. Eliminadas referencias 1 y 5.

 

De:

 

  1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36:11-48.
  2. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Properative standard oral nutrition supplements vs im- munonutrition: results of a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014; 219: 1078-1087.
  3. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650.
  4. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, Büchler MW, Diener MK. Meta- analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104: 1594-1608.
  5. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A, Lobo DN. The impact of preoperative immune modu- lating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal surgery for gastrointestinal cancer. Ann Surg 2019; 270: 247-256.

A:

  1. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, et al. Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104:1594-608.
  2. Yu K, Zheng X, Wang G, Liu M et al. Immunonutrition vs Standard Nutrition for Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jul;44:742-767.
  3. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Preoperative standard oral nutrition supplements vs immunonutrition: results of a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014;219: 1078-1087.
  4. Lee, S.Y.; Lee, J.; Park, H.-M.; Kim, C.H.; Kim, H.R. Impact of Preoperative Immunonutrition on the Outcomes of Colon Cancer Surgery: Results from a Randomized Controlled Trial. Surg. 2023, 277, 381–386.
  5. García-Malpartida K, Aragón-Valera C, Botella-Romero F, Ocón-Bretón MJ,  López-Gómez JL. Effects of Immunonutrition on Cancer Patients Undergoing Surgery: A Scoping Review. Nutrients 2023, 15, 1776.
  6. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 2021; 40: 4745-4761.

Recomendación #123

Cambios en la introducción. Añadido más contenido.

De:

El reposo en cama disminuye la fuerza muscular, aumenta resistencia a la insulina y el riesgo complicaciones pulmonares y tromboembólicas. La evidencia es limitada con respecto al beneficio de intervenciones de movilización temprana tras cirugía.(1,2) Aunque la movilización está asociada con estancias hospitalarias más cortas, pocos estudios investigan el impacto de estrategias específicas para aumentar la movilización en comparación con permitir la deambulación precoz(3). Existe gran variabilidad en los distintos protocolos para implementar la movilización temprana desde alguna movilización a las 24 horas a 8 horas por día en postoperatorio(4). El fracaso de la movilización temprana puede deberse a factores, como el control inadecuado del dolor, la ingesta de líquidos por vía intravenosa, uso de sondas y drenajes, motivación del paciente y las comorbilidades preexistentes(5). Se debe fomentar la movilización temprana, pero la asignación de recursos adicionales para implementarla más allá de la integración en protocolos de recuperación mejorada multimodal no ha demostrado beneficios(6). La creación de un algoritmo validado más buena comunicación interprofesional que guíe los objetivos de una movilización precoz mejora los resultados del nivel de movilidad y funcionales, disminuye la estancia de los pacientes e incrementa el valor del cuidado al paciente(3).

A:

El reposo en cama disminuye la fuerza muscular, aumenta resistencia a la insulina y el riesgo complicaciones pulmonares y tromboembólicas. La evidencia es limitada con respecto al beneficio de intervenciones de movilización temprana tras cirugia(1,2). Aunque la movilización está asociada con estancias hospitalarias más cortas, pocos estudios investigan el impacto de estrategias específicas para aumentar la movilización en comparación con permitir la deambulación precoz(3). Existe gran variabilidad en los distintos protocolos para implementar la movilización temprana desde alguna movilización a las 24 horas a 8 horas por día en postoperatorio(4). El fracaso de la movilización temprana puede deberse a factores, como el control inadecuado del dolor, la ingesta de líquidos por vía intravenosa, uso de sondas y drenajes, motivación del paciente y las comorbilidades preexistentes(5).

Se debe fomentar la movilización temprana, pero la asignación de recursos adicionales para implementarla más allá de la integración en protocolos de recuperación mejorada multimodal no ha demostrado beneficios(6). La creación de un algoritmo validado junto a una buena comunicación interprofesional que guie los objetivos de una movilización precoz mejora los resultados del nivel de movilidad y funcionales, disminuye la estancia de los pacientes e incrementa el valor del cuidado al paciente(3).

Asimismo, se ha comprobado el beneficio de la calidad de sueño y otros parámetros (recuperación de la función gastrointestinal y distancia caminada) en pacientes sometidos a hepatectomía(7).

 

Cambios en las referencias. Añadida referencia 7.

 

De:

 

  1. Castelino T, Fiore JF Jr, Niculiseanu P et al The effect of early mobilization protocols on postoperative outcomes following abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Surgery. 2016; 159:991-1003.
  2. de Almeida EPM, de Almeida JP, Landoni G, et al Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial [with consumer summary] British Journal of Anaesthesia 2017;119(5):900-907.
  3. Schaller SJ, Anstey M, Blobner M et al Early, goal-directed mobilisation in the surgical inten- sive care unit: a randomized controlled trial. Lancet. 2016; 388:1377-1388.
  4. Fiore JF Jr, Castelino T, Pecorelli N et al. Ensuring early mobilization within an enhanced recovery program for colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg 2017; 266:223-231.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS_) Society Recommendations: 2018 World J Surg (2019) 43: 659-695. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y.
  6. Wolk, S., Linke, S., Bogner, A. y col. Use of Activity Tracking in Major Visceral Surgery-the Enhanced Perioperative Mobilization Trial: a Randomized Controlled Trial J Gastrointest Surg 2019; 23: 1218. https://doi.org/10.1007/s11605-018-3998-0.

A:

  1. Castelino T, Fiore JF Jr, Niculiseanu P et al The effect of early mobilization protocols on postoperative outcomes following abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Surgery. 2016; 159:991-1003.
  2. De Almeida EPM, de Almeida JP, Landoni G, et al Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial [with consumer summary] British Journal of Anaesthesia 2017;119(5):900-907.
  3. Schaller SJ, Anstey M, Blobner M et al Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Lancet. 2016; 388:1377-1388.
  4. Fiore JF Jr, Castelino T, Pecorelli N et al. Ensuring early mobilization within an enhanced recovery program for colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg 2017; 266:223-231.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS_) Society Recommendations:2018 World J Surg (2019) 43: 659-695. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y.
  6. Wolk, S., Linke, S., Bogner, A. y col. Use of Activity Tracking in Major Visceral Surgery-the Enhanced Perioperative Mobilization Trial: a Randomized Controlled Trial J Gastrointest Surg 2019; 23: 1218. https://doi.org/10.1007/s11605-018-3998-0
  7. Ni C-y, Hou G-j, Tang Y-y, Wang J-j, Chen W-j,Yang Y, Wang Z-h and Zhou W-p (2022).Quantitative study of the effects of early standardized ambulation on sleep quality inpatients after hepatectomy. Front. Surg. 9:941158.doi: 10.3389/fsurg.2022.941158