Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto

1. Los pacientes deben recibir información oral y escrita completa de lo que se le solicita para mejorar su recuperación después de la cirugía.

2. Se recomienda la valoración preoperatoria de la fragilidad del paciente para la identificación de los pacientes de mayor riesgo perioperatorio

3. En pacientes con patología cardiaca aguda o descompensada deben ser valorados de forma multidisciplinar por el riesgo anestésico y quirúrgico.

4. Se recomienda la valoración del estado físico del paciente mediante la clasificación ASA en todos los pacientes sometidos a cirugía.

5. Es aconsejable dejar de fumar entre 4-8 semanas previas a la intervención quirúrgica, para disminuir las complicaciones asociadas.

6. Debe abandonarse el consumo de alcohol un mes previo a la intervención quirúrgica.

7.Se recomienda la realización de terapia prehabilitadora trimodal con el fin de mejorar la capacidad funcional previa a la intervención quirúrgica.

8. Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor.

9. Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan.

10. Todos los pacientes con riesgo nutricional severo o desnutrición severa deben recibir tratamiento nutricional al menos 7-10 días antes de la cirugía. Siempre que sea posible, se preferirá la vía oral/enteral.

11. No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunonutrición frente al empleo de suplementos orales estándares exclusivamente en el periodo preoperatorio

12. Se sugiere que en cuanto un paciente entre en lista de espera quirúrgica o desde el momento de realizarse la indicación quirúrgica se monitorice la posible aparición de anemia o cualquier déficit hemático, su estudio y manejo adecuado.

13. Se recomienda la puesta en marcha de Programas de “Patient Blood Management” en todos los hospitales y áreas de salud. Sugerimos que el Programa de PBM esté integrado con los protocolos ERAS.

14. Se recomienda no programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados.

15. Se recomienda la realización de al menos una determinación de hemoglobina (Hb) en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía ó del proceso invasivo (idealmente entre 6 a 8 semanas o desde el momento de realizar la indicación quirúrgica).

16. Se recomienda que en los casos de cirugía oncológica se utilice todo el tiempo disponible desde el diagnóstico hasta el momento de la cirugía para la detección anemia y su corrección, o al menos, mejorar la concentración de la hemoglobina.

17. Se recomienda que la concentración de Hb preoperatoria antes de la intervención quirúrgica se encuentre por encima de 13 g/dl, independientemente del género/sexo.

18. Se recomienda la detección y tratamiento del déficit de hierro perioperatorio.

19. Se recomienda la detección y tratamiento de la anemia preoperatoria, incluso en casos de cirugías preferentes o urgentes

20. Se recomienda el tratamiento con hierro oral en casos de déficit de hierro o anemia ferropénica levemoderada, si se dispone de al menos 6 semanas hasta la cirugía.

21. Se recomienda el tratamiento preoperatorio con hierro endovenoso (FEEV) en pacientes de cirugía electiva potencialmente sangrante con anemia ferropénica y/ o déficit funcional de hierro, para mejorar los niveles de hemoglobina y/o reducir la tasa transfusional.

22. Recomendamos la administración de hierro endovenoso, en lugar de hierro oral, en aquellos casos en que éste esté contraindicado o el tiempo disponible hasta la cirugía sea insuficiente.

23. Se recomienda la administración de rHuEPO en pacientes de cirugía ortopédica electiva con riesgo de sangrado moderado-alto y anemia moderada no carencial (Hb entre 10 y 13 g/dL), para reducir la transfusión de sangre alogénica.

24. Se sugiere la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor electiva diferente a cirugía electiva ortopédica con riesgo de sangrado moderado-alto.

25. Se recomienda el empleo de tromboprofilaxis en todo paciente sometido a cirugía mayor u hospitalizado a causa de un proceso médico agudo.

26. De forma general se recomienda mantener la profilaxis antitrombótica un mínimo de 7 días o hasta la deambulación del paciente.

27. En caso de cirugía abdominal mayor se extenderá la profilaxis hasta 4 semanas del postoperatorio.

28. Se recomienda la movilización precoz y empleo de medias elásticas de compresión gradual mientras dure el período de inmovilización.

29. Las medias de compresión son efectivas para prevenir la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos, reduciendo el riesgo, aún más, si se combina con agentes farmacológicos.

30. Los dispositivos de compresión neumática intermitente disminuyen la incidencia de trombosis venosa profunda, se recomiendo el método combinado con medidas farmacológicas, fundamentalmente para pacientes neuroquirúrgicos y/o cirugías con alto riesgo TEV.

31. Los esquemas de profilaxis incluyen anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) o heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, bemiparina, tinzaparina).

32. Se recomienda la realización de baño completo previo a la cirugía.

33. En la mayor parte de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico electivo, se deberá permitir la ingesta de alimentos sólidos hasta 6 horas antes de la inducción anestésica, y de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia.

34. En aquellos pacientes que presentan un retraso del vaciamiento gástrico y en la cirugía de urgencia se recomienda permanecer en ayuno desde la medianoche ó 6-8 horas antes de la cirugía.

35. La ingesta oral de bebidas ricas en hidratos de carbono hasta 2 horas antes de la cirugía es segura y no se asocia con mayor riesgo de aspiración.

36. Se debiera permitir la administración oral de 200-400 ml de una bebida que contenga 50 gr de carbohidratos hasta dos horas antes de la intervención quirúrgica puesto que este tratamiento mejora la sensación de bienestar del paciente y puede reducir la estan- cia hospitalaria y la insulinorresistencia.

37. En pacientes obesos y/o diabéticos tipo 2 con buen control glucémico sin complicacio- nes crónicas asociadas, podría considerarse el empleo de bebidas ricas en hidratos de carbono 3 horas antes de la cirugía. Esta puede administrarse junto con su medicación antidiabética habitual.

38. Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas y opioides de vida media larga previas a la inducción en pacientes de alto riesgo por edad y comorbilidad.

39. Se recomienda utilizar profilaxis antibiótica si las probabilidades de infección son altas o si las consecuencias de una infección postoperatoria son potencialmente graves para el paciente (endocarditis, endoftalmitis, infección protésica).

40. En cirugía limpia con factores de riesgo de infección se recomienda utilizar antibióticos que cubran microorganismos de la microbiota cutánea (S. aureus y estafilococos coagulasa negativos) y en la cirugía limpia-contaminada además bacilos gramnegativos y los enterococos así como anaerobios.

41. Se recomienda administrar la profilaxis antibiótica durante los 120 minutos previos a la incisión quirúrgica.

42. Se recomienda utilizar como profilaxis la misma dosis que la utilizada para el tratamiento de la infección, aunque en pacientes obesos debe utilizarse el peso ajustado para calcular la dosis.

43. Se recomienda administrar una dosis adicional en casos de cirugías prolongadas o si hay pérdida de sangre significativa.

44. Se recomienda no prolongar la duración de la profilaxis antibiótica más allá de lo que dure la propia intervención quirúrgica.

45. Se recomienda la administración de una única dosis de glucocorticoides por tener un impacto significativo en la duración del ingreso hospitalario sin incrementar la tasa de complicaciones.

46. La glucemia se monitorizará durante el preoperatorio, dado que la hiperglicemia intraoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complicaciones en el postoperatorio aunque debe ser evitado el uso de una terapia intensiva con insulina, debido al riesgo de hipoglucemia.

47. La glucemia perioperatoria debe ser monitorizada y tratada adecuadamente con insulina, evitando glucemias > 180 mg/dl.

48. Objetivos más ambiciosos de glucemia peroperatoria entre 110 y 140mg/dL (6.1-7.8 mmol/L), pueden ser apropiados en pacientes seleccionados si pueden conseguirse sin hipoglucemia significativa.

49. No se debe eliminar el vello en el preoperatorio a no ser que sea estrictamente necesario. El rasurado convencional se debe evitar, tanto en el preoperatorio como en el quirófano.

50. En caso de realizar eliminación del vello se pueden utilizar maquinillas eléctricas lo más próximo posible a la intervención, pero siempre fuera del quirófano.

51. Se recomienda la utilización de la lista de verificación quirúrgica para la prevención de eventos adversos y mortalidad relacionados con la intervención.

52. Se recomienda la utilización de Clorhexidina alcohólica al 2% como antiséptico para la piel intacta del campo quirúrgico.

53. Se recomienda minimizar el uso de benzodiacepinas previas a la inducción y utilizar agentes hipnóticos con mínimo efecto residual, que permitan una rápida recuperación tras la anestesia.

54. Se recomienda durante la anestesia general el uso de ventilación protectora, que incluya un volumen corriente de 6-8ml/kg peso ideal, la utilización de PEEP individualizada generalmente por encima de 5 cm de H2O y la aplicación de maniobras de reclutamiento.

55. En cirugías que precisen ventilación unipulmonar, recomendamos las anteriores medidas de ventilación protectora, pero disminuyendo el volumen corriente al pulmón dependiente a 4-6mL/kg de peso ideal.

56. La monitorización del CO2 mediante capnografía, debe ser obligada en toda cirugía, especialmente en la laparoscópica.

57. La monitorización de la temperatura debe ser central.

58. La profundidad anestésica se monitorizará mediante el índice biespectral (BIS).

59. El uso de la monitorización de la nocicepción podría disminuir el consumo de opioides intraoperatorio en comparación con la monitorización estándar.

60. Cuando se coloque sondaje vesical, se harán con las medidas de asepsia oportunas, y, si es posible, se retirará a las 24 horas de la cirugía.

61. Se recomienda la retirada del sondaje uretral a las 24 h, salvo en riesgo moderado de retención aguda de orina: varones, anestesia epidural y cirugía pélvica que se recomienda mantenerlo 3 días.

62. La monitorización hemodinámica invasiva no está indicada de forma rutinaria, siendo útil la canalización arterial en aquellos pacientes que presenten alteraciones cardiorrespiratorias graves y que puedan presentar problemas en el  postoperatorio.

63. La inserción de catéter venoso central (CVC) no está indicada de forma rutinaria y está limitado a pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias severas con hipertensión pulmonar o en los que se prevea que puedan necesitar administración de vasopresores o inotrópicos en perfusión continua.

64. Es necesario el uso de monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular (BNM) siempre que se utilicen fármacos bloqueantes neuromusculares durante todo el procedimiento  quirúrgico

65. Se recomienda el uso de bloqueo neuromuscular profundo (PTC 1-2) para mejorar la visualización del campo quirúrgico, tanto en cirugía abierta como laparoscópica, y utilizar en laparoscopia las menores presiones intraabdominales posibles, favoreciendo la recuperación postoperatoria.

66. Se recomienda comprobar la reversión del BNM hasta obtener un TOF ratio mayor o igual a 0,9 en el en el músculo adductor pollicis durante la educción anestésica previa a la extubación para evitar el bloqueo neuromuscular residual y disminuir las complicaciones respiratorias.

67. Se recomienda realizar la reversión del BNM con sugammadex en lugar de neostigmina cuando se haya utilizado bromuro de rocuronio, por ser más rápida y segura.

68. Se recomienda prevenir y evitar la hipotermia perioperatoria involuntaria.

69. Se debe controlar la temperatura de los pacientes con el objetivo de garantizar la normotermia en el perioperatorio.

70. Las estrategias de calentamiento activo deben iniciarse de forma previa a la cirugía.

71. La temperatura ambiente del quirófano debe ser de al menos 21°C para pacientes adultos.

72. Durante el periodo perioperatorio, se debe aislar térmicamente la superficie más grande posible del cuerpo.

73. Las perfusiones, infusiones de líquidos en cavidades y las transfusiones de sangre que se administran a dosis > 500 ml/h deben calentarse primero.

74. Están indicadas las medidas de calentamiento activo intraoperatorias mediante la administración de calor convectivo o conductivo para mantener la normotermia.

75. La educción de la anestesia general debe tener lugar a temperatura corporal normal.

76. Se recomienda la utilización de monitorización adecuada (VS o VVS) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos en pacientes de riesgo.

77. En los casos en que haya una caída de VS > 10% o una VVS >10%, está indicada la resucitación con fluidos (no hay una preferencia entre coloides o cristaloides).

78. Se recomienda una perfusión continua de fluidos moderada que arroje un balance positivo al final de la cirugía de 1 a 2 l. con el fin de evitar el daño renal agudo postoperatorio.

79. En los pacientes de alto riesgo, se recomienda mantener una fluidoterapia individualizada con balance moderadamente positivo y monitorización continua de VS o VVS.

80. La hipotensión intraoperatoria sin respuesta al levantamiento pasivo de las piernas debe ser tratada con vasopresores (comprobando las variaciones de presión arterial, VS y VVS).

81. Se debe establecer un rango de tensión arterial media superior o igual a 65 mm de Hg.

82. Se debe mantener un IC > 2.5 l/min/m2, utilizando inotropos en casos de no respuesta a volumen.

83. Se prefiere la monitorización mediante Doppler esofágico o métodos basados en análisis de contorno de pulso validados.

84. El líquido intravenoso de mantenimiento primario debe ser una solución cristaloide isotónica y balanceada.

85. Para la fluidoterapia en la resucitación se recomienda el uso de cristaloides balanceados, 2-3 litros para la reanimación inicial en shock hipovolémico y monitorización hemodinámica para guiar la administración adicional de fluidos.

86. Se recomienda que a todos los adultos que se sometan a cirugía y se espere que tengan una pérdida de sangre moderada-grave se les ofrezca la administración de ácido tranexámico.

87. No se recomienda la utilización suplementaria de oxígeno inspirado en pacientes sometidos a anestesia general.

88. Se recomienda la Cirugía mínimamente invasiva, siempre que los resultados quirúrgicos y oncológicos no difieran entre las técnicas quirúrgicas.

89. Se recomienda la incisión transversa en cirugía laparotómica. 

90. Se recomienda la no utilización de drenajes de forma rutinaria.

91. No se recomienda el uso de sonda nasogástrica de forma rutinaria.

92. Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirugía mayor abdominal abierta.

93. La cateterización del espacio epidural para infusión de anestésicos locales para analgesia en cirugía abdominal mayor abierta debe ser realizado a nivel torácico.

94. Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis de anestésico local que se vayan a suministrar por vía epidural en cirugía mayor abierta.

95. Cuando no sea posible la disposición de catéter epidural en cirugía mayor abierta, se debe individualizar la estrategia analgésica disminuyendo la utilización de opiáceos y favoreciendo la utilización de bloqueos locorregionales, analgesia espinal o infiltración de puertos con anestésicos locales, considerando especialmente el bloqueo del plano transverso del abdomen

96. La realización de un bloqueo del plano de transverso bilateral con anestésicos locales podría beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayor abierta y que no se pudieran beneficiar de analgesia  epidural.

97. La anestesia libre de opioides en un entorno multimodal puede ser una alternativa al  uso de opioides intravenosos.

98. Se recomienda el uso de la lidocaína intravenosa intraoperatoria como medicación coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio y para mejorar la recuperación de la función intestinal en el postoperatorio inmediato, siendo una alternativa al uso de opioides intravenosos.

99. Se debe suministrar ketamina IV a aquellos pacientes en tratamiento con opiáceos mayores para analgesia en cirugía mayor abdominal.

100. Se recomienda la utilización de sulfato de magnesio iv intraoperatoria como coadyuvante analgésico para mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal.

101. Se recomienda el uso a dexmetomidina intravenosa intraoperatoria por contribuir a la disminución del riesgo de eventos adversos asociados a los opiáceos y mejorar el control del dolor en el periodo intra y   postoperatorio.

102. En cirugía abdominal mayor abierta se podría valorar una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por vía oral antes de la intervención para control analgésico postoperatorio.

103. Se recomienda el manejo multimodal mediante uso de alternativas a los opioides (catéter epidural torácico, bloqueos, cirugía mínimamente invasiva, evitar el uso rutinario de sonda nasogástrica y evitar un exceso de fluido terapia iv) como medidas para prevenir la aparición de íleo paralítico postoperatorio.

104. Se debe estratificar el riesgo de NVPO en todos los pacientes mediante la escala de Apfel y realizar profilaxis proporcional al riesgo previsto. Se puede realizar una profilaxis con más fármacos combinados en cirugías en las que las NVPO supongan un riesgo relevan- te de complicaciones.

105. Se recomienda la anestesia regional antes que anestesia general para disminuir la incidencia de NVPO

106. Se recomienda el uso de propofol para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes de riesgo elevado de NVPO.

107. Se debe evitar el uso de óxido nitroso en pacientes con alto riesgo de NVPO o cirugías prolongadas

108. Conviene evitar el uso de anestésicos inhalatorios en pacientes con alto riesgo de NVPO.

109. Se aconseja minimizar el uso de opioides intraoperatorios y especialmente los postoperatorios.

110. Se debe realizar profilaxis antiemética en monoterapia en pacientes de Apfel 0-1 pero cirugía de mayor riesgo de NVPO.

111. Se debe realizar profilaxis antiemética en monoterapia en pacientes con valoración Apfel 2-3 y doble terapia si cirugía de mayor riesgo de NVPO.

112. Se recomienda realizar profilaxis antiemética en doble terapia combinada en pacientes con valoración Apfel 4 y triple terapia si cirugía de mayor riesgo de NVPO.

113. El uso de antagonistas de receptores opioides periféricos previene la aparición de íleo en el postoperatorio.

114. La hipotermia postoperatoria debe tratarse mediante la administración de calor convectivo o conductivo hasta que se logre la normotermia.

115. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) se deben utilizar como terapia coadyuvan- te para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor.

116. No se recomienda el uso de chicle de forma rutinaria

117. En náuseas y vómitos establecidos los antagonistas selectivos 5-HT3 (ondasetrón) son el tratamiento de elección, seguidos de una familia de fármaco antiemético diferente si no responde a excepción de dexametasona.

118. Uso de laxantes como bisacodilo (en cirugía Colorrectal), oxido de magnesio oral (en histerectomia), daikenchuto (infusión de hierbas japonesa, en gastrectomía), café (en cirugía Colorrectal) podrían prevenir la aparición de íleo.

119. La inmunonutrición parece recomendable en pacientes desnutridos sometidos a cirugía gastrointestinal por cáncer, por la disminución de complicaciones infecciosas, y un posi- ble acortamiento de la  hospitalización.

120. Se recomienda el uso de analgesia epidural durante las primeras 24-48 h tras la cirugía y su retirada tras este periodo inicial de control del dolor, disminuyendo las concentraciones de los anestésicos locales con opioides epidurales para disminuir el bloqueo motor y permitir la deambulación.

121. Se recomienda el uso de paracetamol y AINES para el control del dolor posoperatorio con rescates de opioides en caso de dolor intenso no controlado con analgesia epidural o con otras técnicas de analgesia local o regional.

122. La alimentación precoz postoperatoria debe iniciarse lo antes posible, en horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes.

123. Se recomienda la movilización precoz a través de la educación y el estímulo del paciente para reducir el número de efectos adversos.

124. Se recomienda la realización de fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria.

125. No se recomienda la administración oral de sales de hierro en el postoperatorio inmediato para mejorar el nivel de hemoglobina y disminuir la tasa transfusional.

126. Se sugiere el tratamiento postoperatorio con FEEV para mejorar los niveles de hemoglobina y reducir la tasa transfusional, sobre todo en pacientes con depósitos bajos de hierro y/o anemia post-sangrado  moderada-grave.

127. Se recomienda la aplicación de criterios “restrictivos” de transfusión de concentrado de hematíes (CH) (si síntomas o nivel de Hb <70 g/L), en la mayoría de los pacientes hospitalizados (médicos, quirúrgicos o críticos), sin sangrado activo y hemodinámicamente estables (incluyendo sépticos, hemorragia digestiva alta y anemia postparto).

128. Se recomienda la aplicación de criterios “restrictivos” de transfusión de CH (Hb ≤75 g/L) en pacientes de cirugía cardíaca.

129. Se recomienda la aplicación de criterios restrictivos de transfusión de CH (Hb <80 g/L) en pacientes con antecedentes de patología cardiovascular intervenidos de cirugía ortopédica o cirugía reparadora de fractura de cadera.

130. Limpiar la herida quirúrgica con solución salina isotónica estéril, agua potable, o agua destilada.

131. Los antibióticos tópicos pueden aplicarse en las heridas quirúrgicas con cierre primario después de la cirugía para prevenir la infección del sitio quirúrgico.

132. En heridas con cierre por primera intención, siempre que sea posible, se sugiere no levantar el apósitos durante las primeras 24-48 horas.

133. El uso de TPN puede disminuir el riesgo de infección de sitio quirúrgico y acortar la curación en heridas quirúrgicas abiertas, principalmente en cirugías abdominales o torácicas.

134. Los pacientes y sus cuidadores deben recibir, al alta, información personalizada, comprensible y completa. Planificar el alta e informar adecuadamente sobre cuidados tras el alta influye en la estancia media y en reingresos.

135. Se aconseja la realización de audits en procedimientos de recuperación intensificada para evaluar la adecuación y la efectividad clínica.

Cirugía Esofágica 1. El empleo de drenajes cervicales tras una esofaguectomía no ha demostrado ventajas frente a su no utilización, por lo que su uso rutinario no es recomendado.

Cirugía Esofágica 2. Se recomienda el empleo de drenajes torácicos tras una esofaguectomía, si bien se aconseja reducir el número de drenajes usados (un único drenaje puede ser suficiente) y el tiempo hasta su retirada, siempre que no exista fuga aérea, anastomótica o quilotórax.

Cirugía Esofágica 3. Se recomienda la colocación de un único drenaje torácico frente a la colocación de varios, ya que parece igual de eficaz, más barato y menos doloroso.

Cirugía Esofágica 4. Se recomienda la utilización de un drenaje pasivo (sin succión o aspiración continua), ya que resulta igual de eficaz que uno activo.

Cirugía Esofágica 5. Se recomienda la retirada del drenaje torácico si el débito es menor o igual de 200-300 ml/24 h y no existe salida de material intestinal ni fuga aérea o quilosa.

Cirugía Esofágica 6. Tras una esofaguectomía no se recomienda el uso sistemático de drenajes abdominales.

Cirugía Esofágica 7. En el manejo preoperatorio de los pacientes con disfagia o afagia que van a ser sometidos a una esofaguectomía, se recomienda el empleo de nutrición enteral a través de una sonda de alimentación en aquellos casos con elevado riesgo de desnutrición e incapacidad de conseguir una ingesta oral adecuada para cubrir los requerimientos nutricionales.

Cirugía Esofágica 8. Tras una esofaguectomía se recomienda conseguir cubrir los requerimientos nutricionales por vía oral y/o enteral entre el tercer y sexto día postoperatorio. El empleo de sondas de nutrición enteral debe realizarse de forma selectiva en pacientes de riesgo o con requerimientos nutricionales que no puedan ser cubiertos mediante la ingesta oral.

Cirugía Esofágica 9. En caso de necesitarlo, se pueden utilizar con la misma efectividad las sondas de yeyunostomía, nasoyeyunal o nasoduodenal, ya que la evidencia actual no permite recomendar una vía específica de administración de nutrición enteral.

Cirugía Esofágica 10. Se recomienda el inicio precoz (en las primeras 24 horas) de la nutrición enteral tras una esofaguectomía, ya que es segura y facilita la recuperación postoperatoria.

Cirugía Esofágica 11. La vía más adecuada para la administración de la alimentación enteral durante el postoperatorio precoz de una esofaguectomía no está claramente definida. En este aspecto, el inicio precoz de la tolerancia por vía oral parece ser eficaz y seguro sin aumentar el número de complicaciones postoperatorias mayores.

Cirugía Esofágica 12. A pesar de que la evidencia basada en estudios más recientes cuestiona su empleo de forma sistemática, actualmente se sugiere el uso de sonda nasogástrica tras una esofaguectomía.

Cirugía Esofágica 13. En caso de ser colocada, se debe considerar su retirada precoz en las primeras 48 horas postoperatorias, lo que disminuye el tiempo de ayuno postoperatorio, la estancia hospitalaria y mejora el confort del paciente.

Cirugía Esofágica 14. El manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a una esofaguectomía debe ser individualizado y no rutinariamente requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o Reanimación. La disponibilidad de una Unidad de Cuidados Intermedios es una alternativa segura para pacientes de bajo riesgo.

Cirugía Cardiovascular 1. Se recomienda realizar un control preoperatorio de los niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiaca para estratificar el riesgo quirúrgico.

Cirugía Cardiovascular 2. Cuando la determinación de HbA1c preoperatoria sea <5% o >9%, se sugiere posponer la intervención, salvo necesidad de cirugía urgente, hasta conseguir un adecuado control glucémico.

Cirugía Cardiovascular 3. Se recomienda la descolonización de portadores nasales conocidos de Staphylococcus aureus en el preoperatorio de cirugía

Cirugía Cardiovascular 4. Se recomienda la descolonización universal de los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía

Cirugía Cardiovascular 5. El tratamiento de descolonización se recomienda realizar con mupirocina intranasal y dentro de un paquete de medidas.

Cirugía Cardiovascular 6. Para obtener un efecto antifibrinolítico se recomienda emplear ácido tranexámico o ácido épsilon aminocaproico durante los procedimientos de cirugía cardiaca con CEC.

Cirugía Cardiovascular 7. Se recomienda el uso de ácido tranexámico dado que se asocia a una disminución del sangrado, de la transfusión y de la necesidad de reintervención.

Cirugía Cardiovascular 8. Se recomienda mantener la permeabilidad de los drenajes torácicos para evitar compli- caciones mayores como el taponamiento cardiaco o hemotórax.

Cirugía Cardiovascular 9. Se recomienda no realizar maniobras que rompan el campo estéril de los drenajes, ni que puedan provocar hiperpresión negativa intratorácica, tanto por no haber demostrado eficacia, como por posibles complicaciones que puedan provocar.

Cirugía Cardiovascular 10. Se sugiere el uso de drenajes de limpieza activa para disminuir complicaciones como el taponamiento cardiaco o el hemotórax.

Cirugía Cardiovascular 11. Si se realiza el cierre esternal con alambres, se sugiere emplear al menos 8 alambres y/o alambres

Cirugía Cardiovascular 12. La fijación esternal con placas de titanio permite una mejor curación esternal, una reducción del dolor postoperatorio y acortar la estancia hospitalaria. Se sugiere su uso en pacientes de alto riesgo, en los que además reducen la mortalidad y complicaciones.

Cirugía Cardiovascular 13. Recomendamos el uso de mantas de aire caliente, la infusión de fluidos intravenosos calientes y la elevación de la temperatura ambiente para evitar la hipotermia mantenida (<36°C) tras la CEC y en el periodo postoperatorio precoz.

Cirugía Cardiovascular 14. Recomendamos monitorizar la temperatura corporal a la llegada del paciente a la Unidad de Críticos.

Cirugía Cardiovascular 15. Sugerimos la determinación de biomarcadores para la identificación temprana de DRA en pacientes en riesgo permite guiar una estrategia de intervención precoz con el objetivo de reducir el DRA.

Cirugía Cardiovascular 16. Recomendamos la aplicación del paquete de medidas de protección renal del protocolo PREVaki para prevenir el DRA asociado a cirugía cardíaca.

Cirugía Cardiovascular 17. Se recomienda realizar la detección sistemática del delirium mediante escalas validadas (ICDSC) en el postoperatorio de cirugía cardiaca al menos una vez por turno de enfermería para la detección

Cirugía Cardiovascular 18. En el caso de la existencia de factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio o si se detecta su aparición, se recomienda administrar dexmedetomidina a dosis bajas (0,2 μg/kg/h).

Cirugía Cardiovascular 19. En el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, la profilaxis antibiótica se recomien- da mantener durante las primeras 24-48 h.

Cirugía Torácica 1. Se considera seguro retirar el drenaje pleural con un débito sero-hemático diario de hasta 450 ml.

Cirugía Torácica 2. La utilización de un solo drenaje pleural después de una resección pulmonar reglada estándar atenúa la intensidad del dolor postoperatorio, sin afectar negativamente la seguridad clínica.

Cirugía Torácica 3. Se sugiere el uso de los sistemas digitales para acortar el tiempo del TDP y la estancia hospitalaria.

Cirugía Torácica 4. La administración profiláctica de betabloqueantes, magnesio, amiodarona, calcioantagonistas, estatinas o colchicina reducen la probabilidad de desarrollar FA postoperatoria

Cirugía Torácica 5. Se sugiere reponer magnesio endovenoso cuando los niveles son bajos.

Cirugía Torácica 6. Se recomienda no proceder a la retirada de los Betabloqueantes si el paciente está siendo tratado con ellos previamente

Cirugía Torácica 7. El abordaje toracoscópico para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en fases tempranas es preferible a la clásica toracotomía.

Cirugía Torácica 8. Se recomienda una toracotomía sin sección muscular en los casos donde no sea factible el abordaje VATS.

Cirugía Torácica 9. En esos casos se recomienda añadir técnicas de preservación del nervio intercostal incluyendo flap de músculo intercostal y suturas intracostales

Quemados 1. En los pacientes que padecen quemaduras, especialmente en casos de quemaduras profundas que afecten zonas articulares o cara, la rehabilitación debe comenzar desde el momento inicial de la quemadura, limitándose los periodos de inmovilización postquirúrgicos.

Quemados 2. Los apósitos hidrocoloides constituyen la primera elección para la cura de las zonas de injertos de piel parcial, dada la esperable epitelización espontánea, las bajas tasas de infección asociadas con su uso y el menor dolor referido por el paciente en comparación con otros apósitos de uso habitual

Quemados 3. En los pacientes que padecen quemaduras, se recomienda un inicio precoz de la nutrición tras la intervención quirúrgica. En estos pacientes, la nutrición enteral constituye la primera elección, por lo que la nutrición parenteral se reserva para los casos en los que la primera está contraindicada.

Quemados 4. La temperatura ambiente en la sala de operaciones de los pacientes adultos que sufren quemaduras (principalmente aquellos con extensas superficies afectas) debe oscilar entre 28°C y 32°C.

Cirugía Colorrectal 1. La preparación mecánica de colon no ofrece mejoría en los resultados, puede provocar deshidratación y no debe emplearse de forma rutinaria en cirugía de colon. Si puede ofrecer beneficios en cirugía rectal con anastomosis.

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 1. Se recomienda profilaxis antibiótica de corta duración (menos de 3 días), con antibióticos de amplio espectro que cubran Gram+, Gram– y anaerobios en procedimientos de reconstrucción microquirúrgica.

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 2. Trasladar a los pacientes sometidos a Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello a plantas con personal de enfermería especializado en Otorrinolaringología evitando el ingreso en UCI.

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 3. Los colgajos libres empleados en reconstrucción de cirugías oncológicas de cabeza y cuello deben ser monitorizados estrechamente durante el postoperatorio, al menos mediante examinación clínica

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 4. Se recomienda el empleo de la terapia VAC (Vacuum Assisted Closure) en las heridas quirúrgicas complejas durante el postoperatorio de cirugía mayor de cabeza y cuello siempre que sea posible. En general, no se considera ventajoso el uso de VAC en las zonas donantes de colgajos libres.

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 5. Se recomienda reservar la traqueotomía para aquellos pacientes en los que resulte imprescindible, y en caso de realizarla proceder a retirarla lo antes posible.

Cirugía Mayor de Cabeza y Cuello 6. La rehabilitación física pulmonar durante el postoperatorio de la cirugía mayor de cabeza y cuello no han demostrado tener un papel relevante en la prevención de las complicaciones pulmonares más frecuentes tras estas intervenciones siendo su utilidad dudosa.

Traumatología y COT 1. Se recomienda la implementación de programas ERAS o “fast-track” en pacientes intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla.

Traumatología y COT 2. Las ayudas a la toma de decisión pueden mejorar el conocimiento y la participación de los pacientes sobre su proceso y ser útiles para compartir la decisión de indicar una cirugía.

Traumatología y COT 3. Los programas de rehabilitación preoperatoria podrían reducir la estancia postoperatoria y mejorar la función postoperatoria

Traumatología y COT 4. Se recomienda emplear anestesia neuroaxial, combinado con protocolos de anestesia regional y/o multimodal

Traumatología y COT 5. Se recomienda el empleo de ácido tranexámico oral o intravenoso comparado con tópico para reducir el sangrado

Traumatología y COT 6. No es necesario emplear rutinariamente drenajes aspirativos ni recuperadores de sangre para artroplastias de cadera y rodilla, si se realiza un adecuado control del sangrado y de la anemia

Traumatología y COT 7. Se recomienda la movilización del paciente el mismo día o el día después de la cirugía.

Traumatología y COT 8. No se puede establecer una recomendación a favor ni en contra de la rehabilitación ambulatoria postoperatoria, frente a otras modalidades de rehabilitación.

Traumatología y COT 9. Se recomienda la analgesia regional para controlar el dolor preoperatorio en pacientes con fracturas de cadera.

Traumatología y COT 10. No se recomienda el empleo rutinario de tracción preoperatoria en pacientes con fracturas de cade

Traumatología y COT 11. Se recomienda el manejo quirúrgico dentro de las primeras 48 horas del ingreso.

Traumatología y COT 12. Se puede ofrecer tanto anestesia general como espinal en pacientes con fractura de cadera.

Traumatología y COT 13. Debe ofrecerse movilización el día después de la cirugía y rehabilitación precoz a los pacientes intervenidos por fractura de cadera.

Traumatología y COT 14. Se recomienda la carga en pacientes intervenidos de una fractura de cadera. 

Traumatología y COT 15. Se recomiendan cuidados ortogeriátricos dentro de un equipo mutidisciplinar a los pacientes con fractura de cadera por fragilidad

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