Traumatología y COT 16. Nuevos abordajes quirúrgicos en artroplastia de rodilla

Introducción

El abordaje quirúrgico tradicional en artroplastias de rodilla es el abordaje parapatelar medial. En las últimas décadas se han propuesto abordajes quirúrgicos alternativos que mantienen la integridad tendón cuadricipital; entre ellos están el abordaje subvasto (bajo el músculo vasto medial), los abordajes mini-invasivo parapatelar medial y subvasto, así como el mini-invasivo transvasto(1,2,3) (Figura 1).

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Figura 1: Abordajes mínimamente invasivos de rodilla. (a) Mini-invastivo parapatelar medial, reduciendo la longitud del abordaje clásico con mínima incisión del tendón del cuádriceps en la inserción tendinosa del vasto medial; (b) Transvasto, penetrando el cuerpo del músculo vasto medial unos 2 cm; c) Subvasto, elevando el vasto medial; (d) Abordaje tipo Quad-sparing, sin alterar las estructuras tendinosas. Fuente imagen: Hernández-Vaquero D, et al. Cirugía de mínima invasión frente a cirugía convencional. Una aproximación desde la evidencia científica. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012 Nov-Dec;56(6):444-58.

Se han realizado varios metaanálisis en red recientes para abordar este tema(1,4-7). Éstos sugieren que algunos abordajes alternativos, en particular el subvasto, el mini-subvasto y el mini-parapatelar medial, pueden mejorar el rango de movilidad y el control del dolor en los primeros días postoperatorios (igualándose a la semana de la cirugía); la función de la rodilla es mejor sólo en el postoperatorio precoz. Algunos abordajes también mostraron una menor pérdida hemática intraoperatoria. Los resultados funcionales se igualan comparado con los abordajes tradicionales más allá del mes de seguimiento(5,7).

Sin embargo, algunos de estos abordajes pueden aumentar de forma significativa la duración de la cirugía (unos 10 minutos aproximadamente)(1). Hay que tener en consideración además que requieren de una curva de aprendizaje para su realización correcta, y algunos autores han observado una mayor tasa de mala alineación de los componentes protésicos con los abordajes que preservan el tendón cuadricipital(8). Tras el entusiasmo inicial, el porcentaje de cirugías realizadas con estos abordajes ha disminuido a partir de 2010 en el registro británico de artroplastias. Además, estos abordajes suelen requerir un instrumental específico (separadores, guías de corte), por lo que conviene evaluar el volumen de cirugías a realizar por cirujano y centro a partir del cual resulte beneficioso emplear estos abordajes quirúrgicos que preservan el cuádriceps. Gran parte de los beneficios logrados en la primera semana postoperatoria con estos abordajes (movilización precoz, control del dolor) pueden alcanzarse también con otros elementos ERAS, y los abordajes MIS no deben contemplarse de forma aislada sin ser incluidas en una estructura ERAS más amplia(9).

Traumatología y COT 16. Se sugiere considerar abordajes quirúrgicos alternativos al parapatelar medial, que limitan el daño al tendón cuadricipital en la artroplastia de rodilla; podrían dar lugar a una mejora de la movilidad y en el control del dolor en la primera semana postoperatoria

Nivel de evidencia moderado. Recomendación condicional a favor de la intervención.

REFERENCIAS
  1. Stubnya BG, Kocsis K, Váncsa S, Kovács K, Agócs G, Stubnya MP, Suskó E, Hegyi P, Bejek Z. Subvastus Approach Supporting Fast-Track Total Knee Arthroplasty Over the Medial Parapatellar Approach: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2023 Dec;38(12):2750-2758. doi: 10.1016/j.arth.2023.06.004.
  2. Hernández-Vaquero D, Fernández-Fairen M, Torres-Perez A, Santamaría A. Cirugía de mínima invasión frente a cirugía convencional. Una aproximación desde la evidencia científica. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012 Nov-Dec;56(6):444-58. doi: 10.1016/j.recot.2012.07.006.
  3. Geng L, Fu J, Xu C, Ren P, Wang YM, Ji QB, Xin P, Zheng QY, Ni M, Zhang GQ. The Comparison between Mini-Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach in TKA: A Prospective Double-Blinded Randomized Controlled Trial. Orthop Surg. 2022 Nov;14(11):2878-2887. doi: 10.1111/os.13494.
  4. Zhao JL, Zeng LF, Pan JK, Liang GH, Huang HT, Yang WY, Luo MH, Liu J. Comparisons of the Efficacy and Safety of Total Knee Arthroplasty by Different Surgical Approaches: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Orthop Surg. 2022 Mar;14(3):472-485. doi: 10.1111/os.13207.
  5. Bouché PA, Corsia S, Nizard R, Resche-Rigon M. Comparative Efficacy of the Different Surgical Approaches in Total Knee Arthroplasty: A Systematic-Review and Network Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2021 Mar;36(3):1187-1194.e1. doi: 10.1016/j.arth.2020.09.052.
  6. Migliorini F, Eschweiler J, Baroncini A, Tingart M, Maffulli N. Better outcomes after minimally invasive surgeries compared to the standard invasive medial parapatellar approach for total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Nov;29(11):3608-3620. doi: 10.1007/s00167-020-06306-9.
  7. Zhang L, Li X, Rüwald JM, Welle K, Schildberg FA, Kabir K. Comparison of minimally invasive approaches and standard median parapatellar approach for total knee arthroplasty: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Technol Health Care. 2021;29(3):557-574. doi: 10.3233/THC-192078
  8. Yuan FZ, Wang SJ, Zhou ZX, Yu JK, Jiang D. Malalignment and malposition of quadriceps-sparing approach in primary total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2017 Sep 6;12(1):129. doi: 10.1186/s13018-017-0627-7.
  9. Picard F, Deakin A, Balasubramanian N, Gregori A. Minimally invasive total knee replacement: techniques and results. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Jul;28(5):781-791. doi: 10.1007/s00590-018-2164-4.