Áreas de trabajo en prehabilitación
Estado funcional preoperatorio
La valoración del estado funcional preoperatorio del paciente que va a ser intervenido es uno de los pilares básicos de la Unidad de Prehabilitación. Clásicamente la unidad utilizada para la valoración de la capacidad funcional del paciente es el METS. Esta es una unidad de expresión de la energía que mejor simula la cantidad de energía que expele un cuerpo al realizar una determinada actividad física y su valor numérico o energético es de 3,5 ml O2 kg-1 de peso corporal por minuto o su equivalente de 1 Kcal kg-1 de peso corporal por hora. Sin duda el MET se ha convertido en la medida de descripción de la carga de trabajo realizada en un esfuerzo físico. Es decir la carga de trabajo que puede asumir un paciente, en nuestro caso previo a la intervención.
En estudios existentes en la bibliografía realizados en pacientes intervenidos de cirugía colorrectal, se demuestra unos METS máximos de 6,1 en hombres (con IMC de 27) y de 5,1 en mujeres (con IMC de 26). Es decir, estos resultados muestran una capacidad máxima de caminar de 5,6 km h-1, lo que puede implicar una pobre capacidad funcional de los pacientes previa a la cirugía que sugiere una pobre reserva funcional.
Por lo tanto debemos hacer una selección de los posibles pacientes candidatos a recibir una terapia prehabilitadora. Para ello el test que presenta mejores resultados en la literatura es el test de la marcha de seis minutos. Este consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un paciente durante seis minutos. Se debe acompañar al paciente para informarle cada treinta segundos del tiempo que resta para finalizar la prueba. La distancia teórica para un paciente está tabulada para su edad y su sexo, y se recoge en la siguiente fórmula:
Distancia media= 866- (edad x 2,9) – (mujer x 74,7)
Este test da una idea de la capacidad submáxima que puede asumir un paciente e incluye parámetros como: intensidad, resistencia, fuerza o velocidad.
Entre los estudios que se han realizado, el test se ha validado para definir el grado de recuperación tras cirugía de aparato digestivo. Una pobre respuesta a este test puede identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiopulmonares. Se ha comprobado que una respuesta de corte en 393 metros tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 72%. Es decir bajas distancias en el test se asocian a alta morbilidad y a un aumento de la estancia hospitalaria, independientemente del riesgo cardiopulmonar de los pacientes.
Sensibilidad y especificidad del test de los seis minutos.
Por otro lado se han identificado factores predictivos de mala respuesta al test de los seis minutos posoperatorio, entre ellos cabe señalar la presencia de un gran componente de ansiedad de los pacientes.
Factores asociados a mala respuesta postoperatoria a la prueba de los seis minutos.
Programas de ejercicio
Una vez identificada la población de riesgo se deben aplicar programas de ejercicio orientados a la mejora de la capacidad funcional del paciente. La bibliografía es concluyente a la hora de señalar al ejercicio como un factor positivo en la prevención de patología como la enfermedad cardiopulmonar, diabetes, ACV, etc… En un estudio publicado en el NEJM, se vio que el incremento de cada MET en la capacidad frente al ejercicio implicaba un incremento del 12% en la supervivencia global.
El ejercicio aumenta la capacidad aeróbica y mejora el Índice de Masa Corporal. Estos dos parámetros implican una mejoría en la capacidad y en la reserva funcional del paciente. Con lo que aumenta la tolerancia al esfuerzo y por ello se produce un incremento en la resistencia del paciente a la agresión quirúrgica. Por otro lado disminuye la excesiva respuesta simpática, lo que resulta esencial para periodo postoperatorio. Y finalmente, entre otros, se produce una disminución de la resistencia periférica a la insulina, que se antoja fundamental en el periodo postoperatorio, ya que implica una menor afectación de la respuesta endocrino-metabólica. Por último, no solo reduce el tiempo de recuperación, sino que también mejora el tiempo de reparación tisular.
Por otro lado, y no menos importante, el ejercicio mejora el estado de ánimo, reduce la ansiedad y mejora la resistencia al estrés. Es decir el ejercicio promueve la salud cognitiva, siendo un estímulo comparable a estimulación intelectual.
Factores implicados en el desarrollo de la salud cognitiva.
En estudios publicados de terapia de prehabilitación basada en ejercicio, en los que los pacientes se sometieron a programas de prehabilitación durante cuatro semanas, con ejercicios aeróbicos diarios, que alcanzaban el 60% de la frecuencia máxima. Se vio que en pacientes con baja reserva funcional se producía un aumento del 15% de los valores de consumo de oxígeno respecto a los basales.
Sin embargo comenzaron a aparecer resultados dispares, o poco concluyentes en programas de prehabilitación con terapias de ejercicio combinadas (aeróbicas y de resistencia), se vio que los pacientes presentaban peores resultados que los controles (aquellos pacientes que eran sometidos a programas que solamente incluían caminar y control de la respiración)
Respuesta a la prueba de los seis minutos en grupo prehabilitación y grupo control.
Estos resultados implicaban que algún factor no se estaba controlando. Lo que sugería que el ejercicio podía no ser suficiente, ya que un tercio de los pacientes se deterioraban esperando la cirugía y solamente el 40% recobraban el estado funcional preoperatorio a las diez semanas de la intervención.
Evolución de los pacientes sometidos a ejercicio intenso.