Elche, 22 de Junio de 2011

22 Junio 2011

El Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) se reunió en Elche el 22 de Junio de 2011 con el fin de exponer y debatir los siguientes puntos:

• Presentación de los nuevos grupos que se han unido al grupo GERM.

• Presentación de la base de recogida de datos (ARD).

• Analizar el primer artículo publicado y presentar los artículos en marcha.

• Presentar los proyectos en marcha.

• Actualizar los protocolos de colon y recto.

En la reunión participaron los siguientes centros:

• Hospital General Universitario de Elche (Elche, Alicante).

• Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

• Hospital La Paz (Madrid).

• Hospital Clínico Universitario San Carlos (Madrid).

• Hospital Universitario de La Ribera (Alzira, Valencia).

• Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería).

• Hospital General San Jorge (Huesca).

• Hospital de Torrevieja (Alicante).

En la reunión se presentaron los tres nuevos hospitales que se suman a la iniciativa del grupo GERM de
implementar los protocolos Fast Track en sus hospitales para potenciar la disminución del dolor del paciente tras la
cirugía así como reducir su tiempo de estancia hospitalaria:

• Hospital Universitario de La Ribera (Alzira).

• Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería).

• Hospital General San Jorge (Huesca).

De esta forma el grupo GERM pasa a estar constituido por 16 centros:

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

2. Hospital La Paz (Madrid).

3. Hospital General La Mancha Centro (Alcázar de San Juan, Ciudad Real).

4. Hospital Clínico Universitario San Carlos (Madrid).

5. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia).

6. Hospital General D´Igualada (Igualada, Barcelona).

7. Hospital General Universitario de Elche (Elche, Alicante).

8. Hospital do Meixoeiro (Vigo, Pontevedra).

9. Fundacion Hospital Calahorra (Calahorra, La Rioja).

10. Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca, Islas Baleares).

11. Hospital Universitario de La Ribera (Alzira, Valencia).

12. Hospital General San Jorge (Huesca).

13. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

14. Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Terrassa, Barcelona).

15. Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería).

16. Hospital de Torrevieja (Alicante).

La filosofía del grupo GERM trata de no cerrar puertas a ningún centro que quiera participar,
pero siempre con la responsabilidad de poder cumplir unos “ítems mínimos” de los protocolos Fast Track.
Será necesario buscar las formulas oportunas y consensos adecuados dentro de cada hospital para poder incluir al máximo de
enfermos en estos protocolos y velar por su cumplimiento.

En Junio de 2011 el grupo GERM obtuvo la mención de calidad de su centro y queda abierto a la colaboración clínica
y científica tanto de cirujanos como de anestesistas, enfermeras o nutricionistas de cualquier centro.

El grupo GERM además está en cercano contacto con otros grupos en todo el mundo que potencian la rehabilitación
precoz multimodal, como la Enhanced Recovery after Surgery Society (ERAS Society), la cual se reunió en Niza en Mayo de 2011 para
la actualización de los protocolos de cáncer y recto según las sugerencias realizadas por el grupo GERM y así unificar
ambos protocolos, el del grupo español y el del grupo europeo.

El grupo GERM posee además una base de recogida datos (ARD) a través de su página web, cuyo funcionamiento empezará
a partir del 1 de Septiembre de 2011 y en la cual se introducirán todos los pacientes sometidos al protocolo consensuado
de Fast Track.

El primer artículo del grupo GERM se publicó en Abril del 2011 en la revista BMC Surgery.
El artículo está disponible online de forma abierta y desde su publicación ha adquirido el rango de “highly accessed”
con mas de 3.500 visitas. En el artículo se presentaron los resultados de la aplicación de protocolos Fast Track,
que dieron con los siguientes resultado

• Se consiguió una media de estancia hospitalaria de 6 días.

• Se logró un cumplimiento del protocolo de un 60%.

• Se detectaron problemas en relación al cumplimiento de:

  • La prevención de nauseas y vómitos.

  • La movilización temprana.

  • La ingesta precoz de líquidos.

En la reunión se expuso otro artículo que se encontraba en marcha. Se trataba de estudio comparativo
entre el estudio prospectivo y el retrospectivo, analizando las potenciales influencias del tamaño del hospital y
el número de cirujanos con el grado de porcentaje de cumplimiento del protocolo. Los resultados ya han sido evaluados
por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo – un órgano público de la Comunidad
de Madrid que nace en 2001 con el fin de dirigir las competencias referidas a la formación y acreditación de especialistas en
Ciencias de la Salud. El Dr. Antonio Arroyo, responsable de la Unidad de Coloproctología del Hospital General Universitario de
Elche encabeza la preparación de la versión definitiva.

Por otro lado, se planteó un estudio comparativo entre laparoscopia versus cirugía abierta utilizando como fuente de
datos la base de recogida de datos del grupo GERM (ARD). Se pretende responder a las siguientes preguntas:

• ¿Existen diferencias en los días de post-operatorios entre laparoscopia vs. Cirugía abierta?

• ¿Existen diferencias en las complicaciones entre laparoscopia vs. cirugía abierta?

• ¿Existen diferencias entre FT laparoscópico vs. no laparoscópico en el estudio retrospectivo?

• ¿Existen diferencias entre FT laparoscópico vs. no laparoscópico en el estudio prospectivo?

El grupo del Hospital Clínico Universitario San Carlos (Madrid), encabezado por el Dr.
Fernando Esteban, se ofrece para desarrollar este trabajo y tener un primer boceto en Octubre del 2011.

En la reunión también se acuerda incluir con antelación todos los proyectos de investigación en http://clinicaltrial.gov, entre
los que se encuentran los proyectos sobre delirium, sobre la proteína C reactiva y sobre hierro y anemia.

El Dr. Rubén Casans, anestesista en el H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza expone el trabajo que está
empezando a realizar en colaboración con el Dr. Jorge Valle del Servicio de Urología del mismo centro incluyendo
la Cistectomía en un protocolo de Fast Track. Ofrece la posibilidad de colaboración en este protocolo a otros centros
que se quieran sumar a esta experiencia pionera.

Por otro lado, en la reunión se presentaron los cambios fundamentales en el nuevo protocolo consensuado
de colon y recto. Se decide además que los cuestionarios de Calidad de Vida (SF-36 y EuroQol) sean de obligado
cumplimiento en los nuevos pacientes, según el compromiso adquirido con la UETS. Los cuestionarios serán rellenados
en papel y enviados al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) para la inclusión en su base de datos.

Cambios realizados en el protocolo:

1. Criterios de inclusión: toda cirugía PROGRAMADA de colon y recto.

2. Criterios de EXCLUSION: necesidad de UCI. ASA IV. Se incluyen por tanto los pacientes con posibilidad de Ostomía (se reflejara en la hoja de recogida de datos (HRD). INTERCONSULTA A ESTOMATERAPIA.

3. Valoración Nutricional: se empleará un test simple para detección de pacientes con necesidades de nutrición.

4. Valoración de Anemia. Protocolo de anemia y necesidad de hierro.

5. Se empleara un test para detección de vaciado gástrico lento.

6. Se entregará cuestionario de calidad de vida al paciente.

7. Administración de 2 enemas para hemicolectomía derecha, a criterio del Servicio.

8. Epidural recomendada en Cirugía abierta. En laparoscopia cuando hay fuertes sospechas de conversión.

9. Al igual que el grupo Europeo (ERAS), se recomienda el uso de los Fluidos guiados por Objetivos. Tomas Ruiz, anestesista presenta las alternativas existentes actualmente en el mercado y porqué seguimos apostando por el Doppler esofágico. Todos los centros deben hacer lo máximo posible por acelerar la incorporación de esta tecnología. La eficiencia ha quedado suficientemente demostrada en diferentes estudios y meta-­análisis. Todos los proyectos de investigación INCLUIRÁN el manejo de FLUIDOS como componente esencial del protocolo Fast Track del grupo GERM.

10. Infiltración con anestésicos locales de los Puertos y heridas quirúrgicas.

11. En recto con anastomosis bajas e ileostomía se aconseja preparación colónica.

12. En líneas generales los drenajes deben evitarse a excepción de cirugía de recto de tercio medio y bajo. Si se colocan deben ser retirados lo antes posible.

13. Criterios de Alta a partir del tercer día se limitan a 6:

    1. Solo analgesia oral.

    2. Movilización adecuada.

    3. Tolera alimentación solida.

    4. Ventosea.

    5. No náuseas o vómitos.

    6. Acepta el alta.

NOTA: Para pacientes mayores, se estudiará el uso de las escalas geriátricas en un futuro.

Se da el agradecimiento al Dr. Arroyo por la magnifica organización.