Biomarcadores y estrategias de prevención de daño renal agudo
Para disminuir la incidencia de DRA en todo el perioperatorio se ha de evitar la depleción de volumen intravascular, optimizar gasto cardiaco con monitorización estricta, no administrar fármacos nefrotóxicos, evitar glucemias >180 mg/dl y las grandes fluctuaciones mediante control y administración precoz de insulina(1). Durante la CEC se ha de emplear la ultrafiltración con balance cero en pacientes con filtrado glomerular <60 ml/min2, mantener DO2 >300 ml O2/min/m2 y no administrar (o reducir) vasopresores si el paciente tiene una presión arterial media >70 mmHg3.
El ensayo PREVaki4 describe una serie de medidas (KDIGO CT surgery bundle) consistentes en: evitar agentes nefrotóxicos, interrupción de IECAs y ARA-2 las primeras 48 h tras la cirugía, monitorización estrecha de Cr y del gasto urinario, evitar la hiperglucemia (>180 mg/dl) durante las primeras 72 h tras de la cirugía, considerar alternativas al contraste en radiodiagnóstico, monitorización con catéter PICCO® o similar con una optimización del volumen intravascular y de los parámetros hemodinámicos de acuerdo con un algoritmo específico. Dicho algoritmo incluía como objetivo hemodinámico un índice cardiaco >3 ml/min, consecuentemente se observó un mayor uso de dobutamina (9% vs 31%) en el grupo intervención, con menor prevalencia de DRA. La aplicación de estas medidas permite, por tanto, reducir la frecuencia y gravedad del DRA tras cirugía cardiaca. Estos resultados requerirían para su confirmación un gran ensayo multicéntrico según las últimas guías de recomendación(5).
En caso de diagnóstico de DRA en estadio 2 de KDIGO (diuresis <0.5 ml/Kg/h durante más de 12 h o Cr doble de la basal), el inicio precoz (en menos de 8 h) de terapia de reemplazo renal ha demostrado mejorar los resultados(6).
Cirugía Cardiovascular 16. Recomendamos la aplicación del paquete de medidas de protección renal del protocolo PREVaki para prevenir el DRA asociado a cirugía cardíaca.
Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.
REFERENCIAS
- Bansal B, Carvalho P, Mehta Y, Yadav J, Sharma P, Mithal A, et Prognostic significance of glycemic variability after cardiac surgery. J Diabetes Complications. 2016;30(4):613-7. doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.02.010.
- Matata BM, Scawn N, Morgan M, Shirley S, Kemp I, Richards S, et A Single-Center Ran- domized Trial of Intraoperative Zero-Balanced Ultrafiltration during Cardiopulmonary Bypass for Patients with Impaired Kidney Function Undergoing Cardiac Surgery. J Car- diothorac Vasc Anesth. 2015;29(5):1236-47. doi:10.1053/j.jvca.2015.02.020.
- Magruder JT, Crawford TC, Harness HL, Grimm JC, Suarez-Pierre A, Wierschke C, et A pilot goal-directed perfusion initiative is associated with less acute kidney injury after car- diac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(1):118-125.e1. doi:10.1016/j.jtcvs. 2016.09.016.
- Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, Van Aken H, Wempe C, Gerss J, et Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the PrevAKI randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2017;43(11):1551-61. doi:10.1007/s00134-016-4670-3.
- Gregory AJ, Grant MC, Manning MW, Cheung AT, Ender J, Sander M, et Enhanced Re- covery After Cardiac Surgery (ERAS Cardiac) Recommendations: An Important First Step— But There Is Much Work to Be Done. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;00:1-9. doi:10.1053/j.jvca.2019.09.002.
- Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, et Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury. JAMA. 2016 May 24;315(20):2190. doi:10.1001/jama.2016. 5828