Actualizada Enero 2025
Anestesia libre de opioides (opioid free anaesthesia OFA)
La administración perioperatoria de opioides ha sido durante mucho tiempo uno de los pilares fundamentales de la “anestesia balanceada”, con el objetivo principal de proporcionar alivio del dolor perioperatorio y analgesia preventiva.
Sin embargo, dado que el dolor, como componente consciente y emocional, no existe durante la anestesia general, el concepto de dolor se sustituye por el de nocicepción, que es interpretada habitualmente a través de signos indirectos, como la respuesta del sistema nervioso simpático ante estímulos quirúrgicos. Por lo tanto, la presencia de una experiencia emocional de dolor durante un estado de inconsciencia es discutible, y los cambios hemodinámicos pueden ser mal interpretados al confundir diversos procesos fisiológicos.
En consecuencia, la suposición de que es necesario tratar la nocicepción con opioides durante la anestesia general puede no estar completamente justificada. Además, el uso exclusivo de opioides para el control del dolor no está exento de riesgos, ya que está asociado con diversas complicaciones y efectos secundarios.
Ante este panorama, en la última década ha surgido el concepto de “anestesia libre de opioides” (OFA, por sus siglas en inglés, opioid-free anesthesia) y la anestesia multimodal como alternativas al uso tradicional de opioides intravenosos en el periodo intraoperatorio.
La anestesia libre de opioides se basa en la premisa de que la eliminación completa de los opioides durante el periodo intraoperatorio puede tener un impacto positivo en los resultados postoperatorios. Esto se logra mediante la sustitución de los opioides por una combinación de fármacos y técnicas capaces de mantener una anestesia estable y bloquear eficazmente los estímulos nociceptivos. Por su parte, la anestesia multimodal se presenta como una estrategia intermedia, que busca reducir, pero no eliminar completamente, el uso de opioides intraoperatorios mediante la administración de dosis bajas de fármacos coadyuvantes que actúan de forma sinérgica.
Entre los fármacos utilizados en estas estrategias figuran antagonistas del receptor NMDA (como ketamina y sulfato de magnesio), agonistas alfa-2 (dexmedetomidina), bloqueadores de los canales de sodio (lidocaína), así como antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (corticoides y AINEs), todos empleados en bajas dosis y con efectos sinérgicos.
La evidencia actual aún no demuestra de manera concluyente la superioridad de la anestesia libre de opioides sobre la anestesia balanceada clásica basada en opioides, por lo que a nivel de recomendación general es débil todavía. Sin embargo, sí se ha evidenciado una reducción significativa en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, sin comprometer la analgesia ni la seguridad postoperatoria.
En este contexto, basándose en la reducción de náuseas y vómitos postoperatorios y en la seguridad de la analgesia proporcionada, se puede recomendar el uso de la anestesia libre de opioides en cirugías donde los pacientes presenten un alto riesgo de complicaciones relacionadas con los opioides, especialmente en cirugías bariátricas, laparoscópicas, ginecológicas y oncológicas.
97. Se recomienda la anestesia multimodal libre de opioides como una alternativa efectiva y segura al uso de los mismos durante el periodo intraoperatorio, especialmente en pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con su uso, como náuseas y vómitos postoperatorios.
Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
REFERENCIAS
- Olausson A, Svensson CJ, Andréll P, Jildenstål P, Thörn S, Wolf A. Total opioid‐free general anaesthesia can improve postoperative outcomes after surgery, without evidence of adverse effects on patient safety and pain management: A systematic review and meta‐ Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66(2):170-185.
- Feenstra ML, Jansen S, Eshuis WJ, van Berge Henegouwen MI, Hollmann MW, Hermanides J. Opioid-free anesthesia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;90:111215.
- Zhang Y, Ma D, Lang B, et al. Effect of opioid-free anesthesia on the incidence of postoperative nausea and vomiting: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine. 2023;102(38):e35126.
- Carron M, Tamburini E, Linassi F, Pettenuzzo T, Boscolo A, Navalesi P. Non-opioid analgesics and adjuvants after surgery in adults with obesity: systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials. JCM. 2024;13(7):2100.
Versión Antigua (2021)
Anestesia libre de opioides (opioid free anaesthesia OFA)
La administración perioperatoria de opiáceos ha sido durante mucho tiempo uno de los tres pilares de la “anestesia balanceada”, lo que en la práctica abordaba como objetivos el alivio del dolor perioperatorio y la analgesia preventiva. El dolor durante la anestesia se ha interpretado típicamente a través de la evaluación de signos sustitutos como la respuesta del sistema nervioso simpático a los estímulos quirúrgicos. Sin embargo, la contribución de la experiencia emocional durante un estado de inconsciencia es cuestionable, y los cambios hemodinámicos son propensos a confundir una serie de procesos fisiológicos. Por lo tanto, la suposición de que es necesario tratar a estos sustitutos con opiáceos durante la anestesia general puede estar mal justificada. Así mismo, la utilización de fármacos opiáceos para el control del dolor no es inocua, sino que está acompañada de diferentes complicaciones y efectos secundarios.(1)
Basándose en lo anterior, en la última década se ha empezado a postular la “anestesia libre de opioides” (o OFA, de opioid-free anaesthesia) como alternativa al uso clásico de opioides intravenosos durante el periodo intraoperatorio. La anestesia libre de opioides se basa en la idea de que la completa abolición de los fármacos opioides en el periodo intraoperatorio tiene una repercusión positiva sobre los resultados esperables en el postoperatorio, sustituyéndolos totalmente por una combinación de fármacos y/o técnicas que de forma conjunta sean capaces de conseguir un mantenimiento anestésico estable y bloquear los estímulos algésicos eficazmente. Entre los fármacos que se han propuesto para este fin figuran antagonistas del receptor NMDA (Ketamina, Lidocaina, Sulfato de Magnesio), bloqueadores de los canales de calcio (anestésicos locales), antiinflamatorios (esteroides, AINEs, AL) o alfa 2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina).(2,3)
Aunque en estos momentos no existe evidencia de que la anestesia libre de opioides presente de forma clara superioridad frente a la anestesia balanceada clásica basada en opioides, aunque podría reducir situaciones de hiperalgesia inducida por opioides. Así mismo, la anestesia libre de opioides si ha demostrado reducción en los efectos secundarios producido por los opioides, como las náuseas y vómitos. En cirugía bariátrica también existen indicios sobre su utilidad para aumentar el confort del paciente y disminuir eventos adversos como desaturaciones o apneas en el periodo postoperatorio inmediato.(4)
97. La anestesia libre de opioides en un entorno multimodal puede ser una alternativa al uso de opioides intravenosos.
Nivel de evidencia moderado. Recomendación débil.
REFERENCIAS
- Mulier JP, Dillemans B. Anaesthetic Factors Affecting Outcome After Bariatric Surgery, a Retrospective Levelled Regression Analysis. OBES SURG. 2019;29:1841-50.
- Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra- operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019;74:651-62.
- Mulier JP, Wouters R, Dillemans B, Deckock Ml. A Randomized Controlled, Double-Blind Trial Evaluating the Effect of Opioid-Free Versus Opioid General Anaesthesia on Postope- rative Pain and Discomfort Measured by the QoR-40. J Clin Anesth Pain Med. 2018;2:2-6.
- Mulier JP, Dillemans B. Deep Neuromuscular Blockade versus Remifentanil or Sevoflurane to Augment Measurable Laparoscopic Workspace during Bariatric Surgery Analysed by a Rando- mised Controlled Trial. Journal of Clinical Anesthesia and Pain Medicine. 2018;7:2-4.