16. Se recomienda que en los casos de cirugía oncológica se utilice todo el tiempo disponible desde el diagnóstico hasta el momento de la cirugía para la detección anemia y su corrección, o al menos, mejorar la concentración de la hemoglobina.

Determinación de nivel de hemoglobina con margen de tiempo

 

INTRODUCCIÓN

Un nivel bajo de hemoglobina se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria, y del riesgo de recibir transfusión alogénica(1-6). El estudio y tratamiento de la anemia preoperatoria es fundamental para optimizar los resultados clínicos de pacientes programados para cirugía cardíaca(3) y no cardiaca(6). Se recomienda la detección y tratamiento de la anemia preoperatoria con tiempo suficiente para su adecuado estudio y tratamiento(2-7).

16. Se recomienda que en los casos de cirugía oncológica se utilice todo el tiempo disponible desde el diagnóstico hasta el momento de la cirugía para la detección anemia y su corrección, o al menos, mejorar la concentración de la hemoglobina(5,6).

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, Gillies MA, Pearse Meta-analysis of the asso- ciation between pre-operative anaemia and mortality after surgery. British Journal of Sur- gery 2015; 102: 1314-24.
  2. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavía J, et Fit to fly’: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. Br J Anaesth. 2015;115:15-24. doi: 10.1093/bja/aev165
  3. Klein AA, Collier TJ, Brar MS, Evans C, Hallward G, Fletcher SN, Richards T; Association of Cardiothoracic Anaesthetists (ACTA). The incidence and importance of anaemia in patients undergoing cardiac surgery in the UK-the first Association of Cardiothoracic Anaesthetists national audit. Anaesthesia 2016;71:627-35.
  4. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72:233-47.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43:659-95.
  6. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et Pre-operative eva- luation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the Eu- ropean Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:407-65.
  7. Quecedo Gutiérrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral García AI, Matute González E, Muñoz Alameda LE, et “Do not do” recommendations of the Spanish Society of Anaesthe- siology, Critical Care and Pain Therapy. “Commitment to Quality by Scientific Societies” Pro- ject. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:519-527. doi: 10.1016/j.redar.2016.05.002.

 

15. Se recomienda la realización de al menos una determinación de hemoglobina (Hb) en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía ó del proceso invasivo (idealmente entre 6 a 8 semanas o desde el momento de realizar la indicación quirúrgica).

Determinación de nivel de hemoglobina con margen de tiempo

 

INTRODUCCIÓN

Un nivel bajo de hemoglobina se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria, y del riesgo de recibir transfusión alogénica(1-6). El estudio y tratamiento de la anemia preoperatoria es fundamental para optimizar los resultados clínicos de pacientes programados para cirugía cardíaca(3) y no cardiaca(6). Se recomienda la detección y tratamiento de la anemia preoperatoria con tiempo suficiente para su adecuado estudio y tratamiento(2-7).

15. Se recomienda la realización de al menos una determinación de hemoglobina (Hb) en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía ó del proceso invasivo(2,4,5,6,7) (idealmente entre 6 a 8 semanas o desde el momento de realizar la indicación quirúrgica).

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, Gillies MA, Pearse Meta-analysis of the asso- ciation between pre-operative anaemia and mortality after surgery. British Journal of Sur- gery 2015; 102: 1314-24.
  2. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavía J, et Fit to fly’: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. Br J Anaesth. 2015;115:15-24. doi: 10.1093/bja/aev165
  3. Klein AA, Collier TJ, Brar MS, Evans C, Hallward G, Fletcher SN, Richards T; Association of Cardiothoracic Anaesthetists (ACTA). The incidence and importance of anaemia in patients undergoing cardiac surgery in the UK-the first Association of Cardiothoracic Anaesthetists national audit. Anaesthesia 2016;71:627-35.
  4. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72:233-47.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43:659-95.
  6. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et Pre-operative eva- luation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the Eu- ropean Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:407-65.
  7. Quecedo Gutiérrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral García AI, Matute González E, Muñoz Alameda LE, et “Do not do” recommendations of the Spanish Society of Anaesthe- siology, Critical Care and Pain Therapy. “Commitment to Quality by Scientific Societies” Pro- ject. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:519-527. doi: 10.1016/j.redar.2016.05.002.

 

14. Se recomienda no programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados.

Retraso o suspensión de cirugía en pacientes anémicos

 

INTRODUCCIÓN

Hay una correlación entre anemia preoperatoria y riesgo de mortalidad postoperatoria, morbilidad postoperatoria y mayor riesgo transfusional(1). La Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor (SEDAR)(2) entre sus recomendaciones DO NOT DO del Proyecto de Ministerio de Sanidad de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas hace esta recomendación de no programar pacientes con anemia(3). Años más tarde, el Board de la Sociedad Europea de Anestesia y la Society for Advacement of Blood Management (SABM) han hecho la misma recomendación(4,5).

14. Se recomienda no programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados.

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. García Erce JA, Laso Morales «Patient blood management» en la Vía Clínica de Recu- peración Intensificada en Cirugía Abdominal. Cirugía Española 2017;95(9):552-554.
  2. Quecedo Gutiérrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral García AI, Matute González E, Muñoz Alameda LE, et al. “Do not do” recommendations of the Spanish Society of Anaesthesiology, Critical Care and Pain “Commitment to Quality by Scientific So- cieties” Project. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(9):519-527. doi: 10.1016/j.re- dar.2016.05.002.
  3. Recomendaciones de «no hacer» de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Proyecto «compromiso por la calidad de las sociedades científi- cas». https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_pdf (último acceso junio  2020).
  4. Burns CD, Brown JP, Corwin HL, Gross I, Ozawa SJ, Shander Special Report From the Society for the Advancement of Blood Management: The Choosing Wisely Campaign. Anesth Analg. 2019;129:1381-1386. doi: 10.1213/ANE.0000000000004415. PMID: 31517679.
  5. Choosing Society for the Advancement of Blood Management. “Don’t proceed with elective surgery in patients with properly diagnosed and correctable anemia until the ane- mia has been appropriately treated”. July 23, 2018. http://www.choosingwisely.org/socie- ties/society-for-the-advancement-of-blood-management/ (ultimo acceso junio 2020).

 

13. Se recomienda la puesta en marcha de Programas de “Patient Blood Management” en todos los hospitales y áreas de salud. Sugerimos que el Programa de PBM esté integrado con los protocolos ERAS.

Programas de Patient Blood Management (PBM) para el manejo de la anemia

 

INTRODUCCIÓN

En la quinta edición de los Estándares del Comité de Acreditación de la Transfusión(1) de las Sociedades Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y de Transfusión Sanguínea (SETS) se recoge en el apartado de Transfusión en el punto 4.2.5. que “Los Servicios de Transfusión deben promover y participar en los programas de Patient Blood Management (PBM) hospitalarios”. La Organización Mundial de la Salud en su Asamblea 63ª de junio de 2010 urgió a todos los países a la puesta en marcha de Programas de Patient Blood Management(2). Esta recomendación ha sido
refrendada por la Comisión Europea desde 2013, ratificada con las Guías de Recomendaciones de Buenas Prácticas en Patient Blood Management publicadas en abril 20173-4. Consideramos necesarios integrar estos programas de PBM en los programas de prehabilitación multimodal(5-7).

13. Se recomienda la puesta en marcha de Programas de “Patient Blood Management” en todos los hospitales y áreas de salud. Sugerimos que el Programa de PBM esté integrado con los protocolos ERAS.

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Estándares del Comité de Acreditación de Transfusión (CAT). 5ª Edición. Junio 2019 http://www.catransfusion.es/media/upload/arxius/estandares/ESTANDARES%202019. pdf (último acceso febrero 2020).
  2. Global Forum for Blood Safety: Patient Blood Management. World Health Organization. https://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm_concept_paper.pdf (último acce- so febrero 2020).
  3. Supporting Patient Blood Management (PBM) in the A Practical Implementation Guide for Hospitals. Directorate-General for Health and Food Safety. European Commission. 2017. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_ eupbm_hospitals_en.pdf (último acceso febrero 2020).
  4. Building national programmes of Patient Blood Management (PBM) in the A Guide for Health Authorities. European Commission. 2017. https://ec.europa.eu/health/sites/ health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_eupbm_authorities_en.pdf (último acceso febrero 2020).
  5. Casans Francés R, Ripollés Melchor, J.M. Calvo Vecino. Grupo Español de Rehabilitación Multimodal GERM/ERAS-Spain. ¿Es hora de integrar el manejo sanguíneo del paciente en los protocolos de rehabilitación quirúrgica intensificada? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(2):61-3.
  6. García Erce JA, Laso Morales «Patient blood management» en la Vía Clínica de Recu- peración Intensificada en Cirugía Abdominal. Cir Esp 2017; 95(9):552-554.
  7. Ripollés-Melchor J, Jericó-Alba C, Quintana-Díaz M, García-Erce JA. From blood saving pro- grams to patient blood management and beyond. Med Clin (Barc). 2018;151(9):368- 373.

 

12. Se sugiere que en cuanto un paciente entre en lista de espera quirúrgica o desde el momento de realizarse la indicación quirúrgica se monitorice la posible aparición de anemia o cualquier déficit hemático, su estudio y manejo adecuado.

Evaluación y tratamiento de la anemia

 

INTRODUCCIÓN

La anemia es el principal factor de riesgo independiente de morbimortalidad en cirugía programada y en urgente. Esta relación se mantiene incluso en casos leves. El nivel descendido de la hemoglobina se asocia a un aumento de la incidencia de infecciones asociadas a cuidados o nosocomial. La incidencia de la anemia preoperatoria es del alrededor del 20-30%. El nivel de hemoglobina se relaciona inversamente lineal con el riesgo de recibir transfusión alogénica(1-5).
La transfusión sanguínea se asocia, con un efecto dosis dependiente, con un mayor riesgo de infección nosocomial, episodios tromboembólicos, reintervención, reingreso, mayor estancia en UCI y hospitalaria, e incluso mayor tasa de mortalidad postoperatoria. Múltiples estudios observacionales, registros internacionales, y recientemente diversos metaanálisis que analizan pacientes intervenidos de cirugía general, pero sobre todo en diferentes cirugías oncológicas digestivas (colon, recto, gástrico y carcinoma hepático), en cirugía ortopédica, vascular y cardiovascular objetivan una relación de la transfusión con mayor morbi-mortalidad, reintervención y reingreso. Además, también se ha asociado la transfusión sanguínea con mayor incidencia de recidiva o recaída tumoral, refractariedad al tratamiento y mortalidad relacionada con la enfermedad neoplásica abdominal(1-5).
Por todo esto, diferentes Sociedades Científicas Nacionales (SEDAR) e Internacionales (SABM), el Board de la Asociación Europea de Anestesiología (ESA)6 y la NICE recomiendan, no sólo el estudio y tratamiento de la anemia preoperatoria, sino incluso demorar o no programar cirugía en pacientes con anemia. Todos los Documentos de Consenso Nacional (“Sevilla”)(4) o Internacionales (“Frankfourt”)(5) emiten la recomendación fuerte de realizar el cribado y tratamiento de la anemia preoperatoria con el máximo grado de la evidencia. Dicha recomendación está avalada por el Ministerio de Sanidad y Bienestar Social desde 2013 en el Proyecto de Compromiso de las Sociedades Científicas con la Calidad.
El Estado de Western Australia y la Autoridad Nacional de la Sangre de Australia (National Blood Authority) han promovido una campaña de empoderamiento de los pacientes para que conozcan la necesidad que esté en forma antes la cirugía y la importancia que sus médicos generales estudien y traten su anemia y déficit de hierro, y que ningún paciente llega con anemia a quirófano(1,7).

12. Se sugiere que en cuanto un paciente entre en lista de espera quirúrgica o desde el momento de realizarse la indicación quirúrgica se monitorice la posible aparición de anemia o cualquier déficit hemático, su estudio y manejo adecuado.

Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil.

Este manejo podrá ser realizado por su Médico generalista, médico de familia, especialista de referencia, el equipo quirúrgico ó el coordinador de casos, según sea la organización local(1,2,3,7)

REFERENCIAS
  1. Fit For Surgery: Managing Iron Deficiency Anaemia. Resources for general practitioners managing patients undergoing planned Australia National Blood Authority. https:// www.blood.gov.au/fit-surgery-managing-iron-deficiency-anaemia (último acceso febrero 2020).
  2. Supporting Patient Blood Management (PBM) in the A Practical Implementation Guide for Hospitals. Directorate-General for Health and Food Safety. European Commission. 2017. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_ eupbm_hospitals_en.pdf (último acceso febrero 2020).
  3. Ripollés-Melchor J, Jericó-Alba C, Quintana-Díaz M, García-Erce JA. From blood saving pro- grams to patient blood management and beyond. Med Clin (Barc). 2018;151(9):368- 373.
  4. Actualización del Documento de Sevilla de Alternativas a la Transfusión Sanguínea. Con- greso Madrid, Junio 2019.
  5. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et ICC PBM Frankfurt 2018 Group.Patient Blood Management: Recommendations from the 2018 Frankfurt Consens Conference. JAMA. 2019;321:983-97.
  6. European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for Preoperative anaemia and Patient Blood Management. http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guide- lines/EBA–Preop-anaemia-recommend.pdf (último acceso febrero 2020).
  7. Minck S, Robinson K, Saxon B et Patient blood management — the GP’s guide. Aust Fam Physician 2013;42:291-7.

 

11. No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunonutrición frente al empleo de suplementos orales estándares exclusivamente en el periodo preoperatorio

Inmunonutrición

 

INTRODUCCIÓN

La inmunonutrición (IN) es un tema debatido desde los 90 del siglo pasado, sobre todo en el contexto de la cirugía del cáncer(1). Algunas revisiones y meta-análisis han demostrado los efectos beneficiosos de la IN sumando los resultados de ECAs en todo tipo de pacientes y examinando en conjunto todo el perioperatorio. Sin embargo, otros estudios no han encontrado beneficio añadido con el uso de IN sobre los suplementos estándar utilizando métodos similares(2).

Según la guía clínica de ESPEN sobre nutrición clínica y cirugía de 2017, se deben administrar fórmulas específicas con inmunonutrientes en el peri- o al menos en el postoperatorio a pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación intermedio (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network)(3). Y no hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio.
Continúan apareciendo meta-análisis en este sentido, con algunos resultados positivos comunes, con evidencias no siempre altas(4,5).

11. No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunonutrición frente al empleo de suplementos orales estándares exclusivamente en el periodo preoperatorio

Nivel de evidencia bajo. Recomendación débil.

 

REFERENCIAS
  1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36:11-48.
  2. Hegazi RA, Hustead DS, Evans Properative standard oral nutrition supplements vs im- munonutrition: results of a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Surg 2014; 219: 1078-1087.
  3. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650.
  4. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, Büchler MW, Diener Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104: 1594- 1608.
  5. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A, Lobo The impact of preoperative immune modu- lating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal surgery for gastrointestinal cancer. Ann Surg 2019; 270: 247-256.

 

10. Todos los pacientes con riesgo nutricional severo o desnutrición severa deben recibir tratamiento nutricional al menos 7-10 días antes de la cirugía. Siempre que sea posible, se preferirá la vía oral/enteral.

Intervención nutricional preoperatoria

 

INTRODUCCIÓN

El beneficio del tratamiento nutricional preoperatorio ha sido fundamentalmente demostrado en el grupo de pacientes con riesgo nutricional o desnutrición severa(1). La administración de un soporte nutricional (oral, enteral, parenteral) en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo durante al menos 7-10 días antes de la cirugía, se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas y de la dehiscencia de anastomosis, así como con un acortamiento de la estancia hospitalaria(1,2,3).

10. Todos los pacientes con riesgo nutricional severo o desnutrición severa deben recibir tratamiento nutricional al menos 7-10 días antes de la cirugía. Siempre que sea posible, se preferirá la vía oral/enteral.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2012; 28:1022-7.
  2. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, et al Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition World J Surg. 2006; 30:1592- 1604.
  3. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao N, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, et Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preopera- tive nutritional support for preventing surgical site infections. Ann Surg Oncol. 2015; (Suppl. 3):778-85.

 

9. Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan.

Evaluación nutricional preoperatoria

 

INTRODUCCIÓN

La desnutrición preoperatoria se asocia con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y prolonga la estancia hospitalaria del paciente quirúrgico(1). Por ello, es imprescindible realizar un cribado nutricional de forma ambulatoria a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor programada. Se recomienda utilizar herramientas de cribado nutricional que incluyan el índice de masa corporal (IMC), la pérdida involuntaria de peso, la reducción de la ingesta alimentaria reciente y el grado de estrés o severidad de la enfermedad(2,3). En los pacientes en riesgo de desnutrición, se deberá realizar una valoración nutricional completa para diagnosticar la desnutrición e iniciar un tratamiento nutricional adecuado. Actualmente la metodología empleada para diagnosticar la desnutrición está basada en los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), donde se debe cumplir al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso, IMC, reducción masa muscular) y un criterio etiológico (reducción de la ingesta nutricional/absorción de nutrientes, estado inflamatorio)(4). (Ver anexo 10.3: Algoritmo de evaluación nutricional).
La albumina y prealbúmina séricas o la Proteína C Reactiva (PCR) reflejan el grado de inflamación sistémica y no son específicas del estado nutricional(3). Aunque la albúmina es un predictor de morbimortalidad postoperatoria, no es útil para determinar el estado nutricional, pues sus niveles se alteran de forma inversa al grado de inflamación del paciente, y se modifican con el estado de hidratación(5).

9. Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Hartmut B, Bozzetti F, et ESPEN gui- delines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.
  2. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth Educational and Clinical Practice Commit- tee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22:415-21.
  3. Jensen GL, Compher C, Sullivan DH, Mullin Recognizing malnutrition in adults: defini- tions and characteristics, screening, assessment, and team approach. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:802-7.
  4. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38:1-9.
  5. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: academy of nutrition and Dietetics and American society for parenteral and enteral nutri- tion: characteristics recommended for the identification and documentation of adult mal- nutrition (undernutrition). J Parenter Enter Nutr. 2012; 36:275-83.

 

8. Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor.

Evaluación nutricional preoperatoria

 

INTRODUCCIÓN

La desnutrición preoperatoria se asocia con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y prolonga la estancia hospitalaria del paciente quirúrgico(1). Por ello, es imprescindible realizar un cribado nutricional de forma ambulatoria a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor programada. Se recomienda utilizar herramientas de cribado nutricional que incluyan el índice de masa corporal (IMC), la pérdida involuntaria de peso, la reducción de la ingesta alimentaria reciente y el grado de estrés o severidad de la enfermedad(2,3). En los pacientes en riesgo de desnutrición, se deberá realizar una valoración nutricional completa para diagnosticar la desnutrición e iniciar un tratamiento nutricional adecuado. Actualmente la metodología empleada para diagnosticar la desnutrición está basada en los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), donde se debe cumplir al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso, IMC, reducción masa muscular) y un criterio etiológico (reducción de la ingesta nutricional/absorción de nutrientes, estado inflamatorio)(4). (Ver anexo 10.3: Algoritmo de evaluación nutricional).
La albumina y prealbúmina séricas o la Proteína C Reactiva (PCR) reflejan el grado de inflamación sistémica y no son específicas del estado nutricional(3). Aunque la albúmina es un predictor de morbimortalidad postoperatoria, no es útil para determinar el estado nutricional, pues sus niveles se alteran de forma inversa al grado de inflamación del paciente, y se modifican con el estado de hidratación(5).

8. Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Hartmut B, Bozzetti F, et ESPEN gui- delines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.
  2. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth Educational and Clinical Practice Commit- tee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22:415-21.
  3. Jensen GL, Compher C, Sullivan DH, Mullin Recognizing malnutrition in adults: defini- tions and characteristics, screening, assessment, and team approach. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:802-7.
  4. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38:1-9.
  5. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: academy of nutrition and Dietetics and American society for parenteral and enteral nutri- tion: characteristics recommended for the identification and documentation of adult mal- nutrition (undernutrition). J Parenter Enter Nutr. 2012; 36:275-83.

 

7.Se recomienda la realización de terapia prehabilitadora trimodal con el fin de mejorar la capacidad funcional previa a la intervención quirúrgica.

Prehabilitación

 

INTRODUCCIÓN

La prehabilitación quirúrgica emplea intervenciones multimodales en el periodo preoperatorio encaminadas a que el paciente supere la repercusión orgánica, que supone la agresión quirúrgica, no solamente en el postoperatorio inmediato si no también a largo plazo(1-3). Actualmente el modelo se basa en la prehabilitación trimodal, entendiendo ésta como la suma de terapia física, apoyada con suplementos nutricionales ricos en proteínas y terapia cognitiva, dirigida a disminuir los estados de depresión y ansiedad asociados al proceso(4). No existe consenso en el tipo de ejercicios que deben realizar los pacientes. La evidencia actual apoya la inclusión de educación y ejercicio físico. El programa de ejercicio físico debe incluir entrenamiento de resistencia (aeróbico), de fuerza muscular (periférica) y de musculatura inspiratoria(5-6). En cuanto a la educación, se debe realizar enseñanza de ejercicios de fisioterapia respiratoria y de automanejo en el postoperatorio inmediato(1-5). Existe un consenso definido en que la prehabilitación del paciente no debe diferir la cirugía más allá de cuatro semanas, tiempo que parece adecuado para lograr una mejoría de la capacidad funcional previa a la intervención quirúrgica(6). No existe consenso en las pruebas de valoración funcional.

7. Se recomienda la realización de terapia prehabilitadora trimodal con el fin de mejorar la capacidad funcional previa a la intervención quirúrgica.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Hughes MJ, Hackney RJ, Lamb PJ, Wigmore SJ, Christopher Deans DA, Skipworth Pre- habilitation Before Major Abdominal Surgery: A Systematic Review andMeta-analysis. World J Surg. 2019;43(7):1661-68.
  2. Rosero ID, Ramírez-Vélez R, Lucia A, Martínez-Velilla N, Santos-Lozano A, Valenzuela PL, et Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials on Preoperative Physical Exercise Interventions in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer. Cancers. 2019;11(7):944.
  3. Chen X, Hou L, Zhang Y, Liu X, Shao B, Yuan B, et The effects of five days of intensive preoperative inspiratory muscle training on postoperative complications and outcome inpatients having cardiac surgery: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2019; 33(5): 913-22.
  4. Luther A, Gabriel J, Watson RP, Francis The Impact of Total Body Prehabilitation on Post-Operative Outcomes After Major Abdominal Surgery: A Systematic Review. World J Surg. 2018; 42(9): 2781-91.
  5. Milder DA, Pillinger NL, Kam The role of prehabilitation in frail surgical patients: A systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2018; 62(10):1356-66.
  6. Boden I, Skinner EH, Browning L, Reeve J, Anderson L, Hill C, et Preoperative physiothe- rapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: prag- matic, double blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2018; 24: 360: j5916.

 

6. Debe abandonarse el consumo de alcohol un mes previo a la intervención quirúrgica.

Recomendaciones al paciente sobre hábitos tóxicos

 

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco y el abuso del alcohol son dos hábitos que repercuten negativamente en la recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica. Están asociados a con complicaciones respiratorias, de heridas, metabólicas, infecciosas y hemorragicas (1). Previo a la operación debe valorarse, mediante herramientas de detección validadas, el consumo excesivo del alcohol y el hábito de fumar (2).
Fumar también se asocia con una mala calidad de vida posoperatoria y fatiga y una reducción de la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía torácica (3). En el contexto preoperatorio, el asesoramiento por la enfermera de preadmisión, folletos informativos y la terapia de reemplazo de nicotina tienen más probabilidades de ser efectivos de cara al abandono del tabaquismo hasta 30 después de la cirugía(4). Entre 4-8 semanas de abstinencia parecen necesarias para disminuir las complicaciones respiratorias y de curación de heridas(5).
El consumo de más de dos unidades de alcohol por día (20 gr de etanol) aumenta el sangrado intraoperatorio y la tasa de infecciones postoperatorias. Las intervenciones preoperatorias para dejar de consumir alcohol, pueden reducir las tasas de complicaciones postoperatorias de manera significativa(6).

6. Debe abandonarse el consumo de alcohol un mes previo a la intervención quirúrgica.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Gaskill CE, Kling CE, Varghese TK Jr, et Financial benefit of a smoking cessation program prior to elective colorectal surgery. J Surg Res. 2017; 215:183-189.
  2. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, et Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recom- mendations. JAMA Surg. 2019; 154(8):755-766.
  3. Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhan- ced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Sur- geons (ESTS). Eur J Cardiothorac 2019:55(1):91-115.
  4. Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Immanuel A, Kuppusamy M, et Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World Journal of Surgery. 2019;43(2):299-330.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 2019;43(3):659-95.
  6. Shabanzadeh DM, Sørensen Alcohol Consumption Increases Post-Operative Infection but Not Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Infections. 2015;16 (6):657-68.

5. Es aconsejable dejar de fumar entre 4-8 semanas previas a la intervención quirúrgica, para disminuir las complicaciones asociadas.

Recomendaciones al paciente sobre hábitos tóxicos

 

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco y el abuso del alcohol son dos hábitos que repercuten negativamente en la recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica. Están asociados a con complicaciones respiratorias, de heridas, metabólicas, infecciosas y hemorragicas (1). Previo a la operación debe valorarse, mediante herramientas de detección validadas, el consumo excesivo del alcohol y el hábito de fumar (2).
Fumar también se asocia con una mala calidad de vida posoperatoria y fatiga y una reducción de la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía torácica (3). En el contexto preoperatorio, el asesoramiento por la enfermera de preadmisión, folletos informativos y la terapia de reemplazo de nicotina tienen más probabilidades de ser efectivos de cara al abandono del tabaquismo hasta 30 después de la cirugía(4). Entre 4-8 semanas de abstinencia parecen necesarias para disminuir las complicaciones respiratorias y de curación de heridas(5).
El consumo de más de dos unidades de alcohol por día (20 gr de etanol) aumenta el sangrado intraoperatorio y la tasa de infecciones postoperatorias. Las intervenciones preoperatorias para dejar de consumir alcohol, pueden reducir las tasas de complicaciones postoperatorias de manera significativa(6).

5. Es aconsejable dejar de fumar entre 4-8 semanas previas a la intervención quirúrgica, para disminuir las complicaciones asociadas.

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Gaskill CE, Kling CE, Varghese TK Jr, et Financial benefit of a smoking cessation program prior to elective colorectal surgery. J Surg Res. 2017; 215:183-189.
  2. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, et Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recom- mendations. JAMA Surg. 2019; 154(8):755-766.
  3. Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhan- ced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Sur- geons (ESTS). Eur J Cardiothorac 2019:55(1):91-115.
  4. Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Immanuel A, Kuppusamy M, et Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World Journal of Surgery. 2019;43(2):299-330.
  5. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 2019;43(3):659-95.
  6. Shabanzadeh DM, Sørensen Alcohol Consumption Increases Post-Operative Infection but Not Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Infections. 2015;16 (6):657-68.

 

4. Se recomienda la valoración del estado físico del paciente mediante la clasificación ASA en todos los pacientes sometidos a cirugía.

Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico

 

INTRODUCCIÓN

Además del riego perioperatorio que implica cada tipo de cirugía, coexiste otro riesgo derivado de la situación física del paciente antes de la intervención. La valoración del riesgo basado en la clasificación ASA continúa siendo una de las mejores y mas sencillas escalas para valorar el estado físico del paciente (1). Sin embargo, para valorar el riesgo perioperatorio hay que añadir el riesgo de la cirugía, la fragilidad del paciente y la disfunción cognitiva, por el impacto que tienen es los resultados postoperatorios. La población cada vez es más anciana y la prevalencia de estas dos últimas entidades se sitúa cercana al 50%. Aunque no existe una escala ideal para medirla, cualquier herramienta de detección es mejor que ninguna (2,3).

4. Se recomienda la valoración del estado físico del paciente mediante la clasificación ASA en todos los pacientes sometidos a cirugía.

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Mayhew D, Mendonca V, Murthy A review of ASA physical status-historical perspecti- ves and modern developments. Anaesthesia 2019; 74:373-9.
  2. Dalton A, Zafirova Preoperative Management of the Geriatric Patient: Frailty and Cogniti- ve Impairment Assessment. Anesthesiol Clin. 2018;36(4):599-614.
  3. Subramaniam S, Aalberg J, Soriano RP, Divino CM. New 5-Factor Modified Frailty Index Using American College of Surgeons NSQIP J Am Coll Surg. 2018;226(2):173-18.

 

3. En pacientes con patología cardiaca aguda o descompensada deben ser valorados de forma multidisciplinar por el riesgo anestésico y quirúrgico.

Patología cardiaca preoperatoria

 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con patología cardíaca activa de reciente aparición o descompensada deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar implicando a todos los médicos relacionados con el mane- jo perioperatorio ya que las intervenciones pueden tener implicaciones en el manejo quirúrgico y anestésico (1,2).

3. En pacientes con patología cardiaca aguda o descompensada deben ser valorados de forma multidisciplinar por el riesgo anestésico y quirúrgico

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert SD, et 2014 ESC/ESA Gui- delines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431.
  2. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, Lyons K, McMullen M, Srinathan S, et Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Manage- ment for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32.

2. Se recomienda la valoración preoperatoria de la fragilidad del paciente para la identificación de los pacientes de mayor riesgo perioperatorio

Paciente frágil

 

INTRODUCCIÓN

Hay que destacar la importancia de la evaluación de la fragilidad del paciente y de las disfunciones cognitivas, por el impacto que tienen es los resultados postoperatorios. La población cada vez es más anciana y la prevalencia se sitúa cerca del 50 % de los pacientes pendientes de ser intervenidos. Aunque no existe una escala ideal, cualquier herramienta de detección es mejor que ninguna (1-5).

2. Se recomienda la valoración preoperatoria de la fragilidad del paciente para la identificación de los pacientes de mayor riesgo perioperatorio

Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte.

REFERENCIAS
  1. Dalton A, Zafirova Preoperative Management of the Geriatric Patient: Frailty and Cogniti- ve Impairment Assessment. Anesthesiol Clin. 2018 ;36(4):599-614.
  2. Subramaniam S, Aalberg J, Soriano RP, Divino CM. New 5-Factor Modified Frailty Index Using American College of Surgeons NSQIP J Am Coll Surg. 2018 ;226(2):173-181.
  3. Wang J, Zou Y, Zhao J, Schneider DB, Yang Y, Ma Y et The Impact of Frailty on Outcomes of Elderly Patients After Major Vascular Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(4):591-602.
  4. Castellví Valls J, Borrell Brau N, Bernat MJ, Iglesias P, Reig L, Pascual L et Colorectal car- cinoma in the frail surgical patient. Implementation of a Work Area focused on the Com- plex Surgical Patient improves postoperative outcome. Cir Esp. 2018;96(3):155-161.
  5. Shen Y, Hao Q, Zhou J, Dong The impact of frailty and sarcopenia on postoperative outcomes in older patients undergoing gastrectomy surgery: a systematic review and me- ta-analysis. BMC Geriatr. 2017;17(1):188.

1. Los pacientes deben recibir información oral y escrita completa de lo que se le solicita para mejorar su recuperación después de la cirugía.

Información al paciente y su entorno

 

INTRODUCCIÓN

La información al paciente y su entorno es un punto clave en el proceso quirúrgico. El asesoramiento e información previa favorece el alta precoz(1) y disminuye la estancia hospitalaria(2,3). El paciente debe conocer las opciones de tratamiento y tener una expectativa realista de los riesgos y beneficios que se esperan. De esta manera se pretende conseguir la máxima colaboración e implicación del paciente en el proceso de su tratamiento(4,5,6).

El instrumento de medida más apropiado para valorar el nivel de preparación que presentan los pacientes de cara a la intervención es su opinión acerca de cómo se sienten de preparados.(7)

En esta fase no solo debe participar el equipo de cirugía, también es fundamental la participación de la enfermería implicada en el postoperatorio. La información se debe dar verbalmente y por escrito.

La información tiene que individualizarse adaptándose a las características de cada paciente (capacidad de comprensión, nivel cultural, etc.). Se sabe que gran parte de la información verbal que se facilita a los pacientes en el preoperatorio se olvida, llegando en ocasiones a recordar menos del 25% de la información facilitada, especialmente la relacionada con la medicación prequirúrgica (8-10).

El empleo de folletos explicativos es muy útil para encontrar la máxima colaboración en protocolos de rehabilitación intensificada. La información ha demostrado que mejora la satisfacción por parte de los pacientes; disminuye la ansiedad y disminuye el dolor postoperatorio. Estos folletos deben incluir los puntos principales de rehabilitación postoperatoria, los beneficios que se obtienen y la forma de obtenerlos, especialmente los referidos a movilización, dieta y ejercicios respiratorios. Si se va a realizar un estoma, la visita a una consulta especializada antes de la intervención mejora mucho los resultados (11-14).

1.Los pacientes deben recibir información oral y escrita completa de lo que se le solicita para mejorar su recuperación después de la cirugía.

Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.

 

REFERENCIAS
  1. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer LA et Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) So- ciety recommendations-2019 update.Int J Gynecol Cancer. 2019; 29(4):651-668.
  2. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygen J, Demartines N Francis N, et Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018.World J Surg. 2019; 43(3):659-695.
  1. Wongkietkachorn A, Wongkietkachorn N, Rhunsiri Preoperative needs-based education to reduce anxiety, increase satisfaction, and decrease time spent in day surgery: a rando- mized controlled trial. World J Surg. 2018, 42(3):666-674.
  2. Sugai DY, Deptula PL, Parsa AA, Parsa The importance of communication in the mana- gement of postoperative pain. Hawaii J Med Public Health. 2013; 72(6):180-4.
  3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N et Effect of a nurse team coordinator on outcomes for hospitalized medicine patients. Am J Med 2005; 118(10):1148-53.
  4. Chan Z, Kan C, Lee P, Chan I, Lam A systematic review of qualitative studies: patients’ experiences of preoperative communication. J Clin Nurs. 2012; 21(5-6):812-24.
  5. Forshaw KL, Carey ML, Hall AE, Boyes AW, Sanson-Fisher Preparing patients for medical interventions: A systematic review of the psychometric qualities of published instrument. Patient Educ Couns. 2016; 99(6):960-73.
  6. Ronco M, Iona L, Fabbro C, Bulfone G, Palese Patient education outcomes in surgery: a systematic review from 2004 to 2010. Int J Evid Based Healthc. 2012; 10(4):309-23
  7. Kruzik N. Benefits of preoperative education for adult elective surgery patients. AORN J. 2009; 90(3):381-7.
  8. Broadbent E, Kahokehr A, Booth RJ, Thomas J, Windsor JA, Buchanan CM et A brief re- laxation intervention reduces stress and improves surgical wound healing response: a randomised trial. Brain Behav Immun 2012; 26(2):212-7.
  9. Mora M, Shell JE, Thomas CS, Ortiguera CJ, O’Connor Gender differences in questions asked in an online preoperative patient education program. Gend Med 2012;9(6):457- 62.
  10. Smith F, Carlsson E, Kokkinakis D, Forsberg M, Kodeda K, Sawatzky R, et Readability, suitability and comprehensibility in patient education materials for Swedish patients with colorectal cancer undergoing elective surgery: a mixed method design. Patient Educ Couns 2014;94(2):202-9.
  11. Sandberg EH, Sharma R, Sandberg Deficits in retention for verbally presented medical information. Anesthesiology 2012; 117(4):772-9.
  12. Lee A, Gin Educating patients about anaesthesia: effect of various modes on patients’ knowledge, anxiety and satisfaction. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18(2):205-8.